Mykotické vulvovaginitidy v našich ambulancích


Mycotic vulvovaginitis in our outpatient departments

Mycotic vulvovaginitis in our outpatient departments. The authors present a comprehensive overview of vulvovaginal mycoses. They deal with the possible causal agents, pathogenity, the possibilities of the infection communication, the clinical picture and they give an overview of the therapeutical options including the list of the available antimycotics.

Key words:
vulvovaginal mycoses – antimycotics – candidoses - yeast


Autoři: MUDr. Zuzana Tömölová ;  MUDr. Jan Zmrhal, CSc.
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnické oddělení, NsP Mělník
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2005; 9(2): 35-39

Souhrn

Autoři předkládají přehledný článek o vulvovaginálních mykózách. Zabývají se jejich možnými původci, patogenitou, možnostmi přenosu infekce, klinickým obrazem a podávají přehled terapeutických možností včetně seznamu dostupných antimykotik.

Klíčová slova:
vulvovaginální mykózy – antimykotika – kandidózy – kvasinky

Úvod

Vaginální mykózy jsou jednou z nejčastějších příčin fluoru. Nejdůležitějším patogenem způsobujícím mykózu u lidí je kvasinka Candida albicans, zástupce rodu Candida. Stále více ale stoupá význam kandidóz způsobených tzv. „non-albicans“ druhy, a to především Candida glabrata a Candida tropicalis. Další druhy, jako např. Candida pseudotropicalis, Candida crusei, Candida parapsilosis, Candida guilliermondi, jsou vzácnější. Prevalence kandidóz v populaci se liší, alespoň jednou za život postihuje přibližně 40 % žen, z toho prevalence druhu Candida albicans činí 80–90 %, Candida glabrata 5–15 % a Candida tropicalis asi 5 %.

Morfologie

Kandidy se dnes řadí k dimorfním houbám, vyskytují se zároveň ve dvou morfotypech: jako oválné či kulaté blastospory a jako vláknitá forma tvořící pravé hyfy (mycelie). Kulaté blastospory se množí pučením, při kterém je dceřiná buňka totožná s mateřskou. Kandida má ale také schopnost germinace – tvorby zárodečních klíčků, vyrůstajících z blastospor, ze kterých se pak tvoří pravé hyfy. Za nepříznivých podmínek tvoří kandida rezistentní spory. Kandida je grampozitivní, aerobní a růstově nenáročná houba. Zkvašuje různé cukry: glukózu, maltózu, sacharózu, ale nezkvašuje laktózu. Antigenní komplex je obsažen v buněčné stěně kandid a polysacharidové antigeny hyf se uvolňují do krve při diseminaci onemocnění.

Patogenita

Candida albicans je převážně potenciálně patogenní houba. Může být úspěšným komenzálem u zdravého hostitele a pouze za určitých okolností dochází k nárůstu virulence a k invazi houby do tkáně. Virulence kandid je velmi variabilní, jejich genom umožňuje rychlé změny vlastností kmene při kontaktu s hostitelem.

Pro patogenitu jsou nejdůležitější tyto vlastnosti:

  1. Adherence k hostitelským buňkám, umožňující kolonizaci sliznic. Kadnida adheruje na receptor na povrchu hostitelské buňky obsahující fosfolipid a fibronektin. Adhezinem kandid je mananprotein, který je také chrání před fagocytózou a zvyšuje jejich virulenci. Kmeny, které neprodukují mananprotein, nejsou virulentní.

    V adherenci jsou také značné individuální rozdíly mezi ženami – citlivost na infekci zvyšuje estrogen a hyperestrinní stavy tím, že zvyšují nabídku fosfolipidových receptorů na povrchu hostitelských buněk. Dalším faktorem ovlivňujícím adherenci kandid je výskyt laktobacilů, kandidy kompetitivně soupeří s laktobacily o receptory na hostitelských buňkách i o nutriční zdroj glykogen, proto nedostatek laktobacilů a zvýšená nabídka glykogenu mohou být důvodem vzniku kadidové vulvovaginitidy.
  2. Germinace a tvorba hyf je spojená s invazivitou kandid, vetší množství blastospor podporuje tvorbu mycelia a spouští invazi. Vývoj mycelia opět pozitivně ovlivňuje estrogen.
  3. Penetrace a invaze do epitelu je umožněná tvorbou enzymu proteinázy, která má keratolytický účinek. Kandidy také produkují proteolytické enzymy schopné destruovat imunoglobulin IgA.

Rozvoj infekce může být ovlivněn i ze strany hostitele:

  1. Normální vaginální flóra a zejména přítomnost laktobacilů narušuje germinaci kandid, některé druhy laktobacilů produkují baktericidní peroxid vodíku.
  2. Humorální imunita je zastoupena především imunoglobuliny typu IgA, v jejich produkci jsou však značné individuální rozdíly.
  3. Primárním obranným mechanizmem hostitele je fagocytóza kandid.

Predisponujícími faktory ze strany hostitele jsou: zvýšená hladina estrogenů (těhotenství, kombinovaná kontracepce s vysokou dávkou estrogenů), zvýšená nabídka cukru (diabetes mellitus, převaha sladkostí v dietě) a léčba širokospektrými antibiotiky, narušující normální poševní flóru (zvláště rizikové jsou tetracykliny, ampicilin, cefalosporiny).

Významným rizikovým faktorem pro vznik kvasinkové vulvovaginitidy je také zvýšená lokální teplota a vlhkost, způsobená nošením těsného a neprodyšného prádla a oblečení. Některé zdroje upozorňují také na koupání v chlorované vodě, parfémovaná toaletní mýdla a spreje, poševní tampóny, mechanickou antikoncepci a deficit zinku.

Přenos infekce

U zdravých žen tvoří kvasinky v malém počtu součást běžné poševní flóry. Ve střevě tvoří asi 15 % střevní flóry a jsou v rovnováze s ostatními mikroorganizmy. Předpokládaný střevní rezervoár kvasinek jako zdroj recidivujících infekcí nebyl jednoznačně prokázán. Rovněž přenos sexuálním stykem je pravděpodobný, často má současně obtíže i partner, nebyl ale zcela jednoznačně prokázán a u recidiv onemocnění je pouze 1/4 způsobená sexuálním přenosem.

Klinický obraz

Diagnóza mykotické vulvovaginitidy není složitá. V klinickém obraze dominuje svědění a bílý hrudkovitý (tvarohovitý) fluor, sliznice je překrvená, zarudlá, pokrytá bělavými povlaky. Invaze kandid do epitelu vede ke spuštění zánětlivé reakce a ve sliznici se tvoří exsudát. Může se objevit bolestivost pochvy, dyspareunie i dysurie. Následný mikroskopický průkaz kvasinek je snadný.

Léčba

Současné terapeutické možnosti zahrnují široké spektrum antimykotik s účinností 80–90 %. Léčebný postup se liší při léčbě akutních infekcí ve srovnání s léčbou recidivující kandidózy.

Cílem léčby akutní sporadické infekce je eradikace kandid. Základními antimykotiky k léčbě orgánových i systémových mykóz jsou nystatin a natamycin (tab.1).

Dnes nejpoužívanější jsou však antimykotika tzv. azolové řady, která působí na úrovni cytochromu P450 a blokují enzymatické systémy mykotických buněk. Vedou k zástavě buněčného dělení tím, že brání syntéze steroidů v cytoplazmatické membráně hub.

K imidazolovým antimykotikům řadímě klotrimazol, ekonazol, ketokonazol, mikonazol a fentikonazol (tab.1). Působí fungistaticky až fungicidně, bakteriostaticky na grampozitivní bakterie a klotrimazol je účinný i při trichomonádové infekci.

#tab:1#

Pro systémovou léčbu se nejvíce používají tzv. triazolové deriváty – flukonazol a itrakonazol (tab.1). Dávkovací schémata jsou různá, v závislosti na jednotlivých preparátech, od 10denní kúry nebo jednorázového podání při léčbě akutních infekcí až po několikaměsíční terapii chronických onemocnění.

Recidivující mykotická kolpitida vyžaduje komplexní přístup k léčbě a často také změnu životního stylu. Po přesné diagnostice etiologického agens a zjištění citlivosti vybíráme léky s co nejširším spektrem účinku a kombinujeme lokální několikatýdenní léčbu s celkovou perorální terapií. Při častějších recidivách je na místě dlouhodobá několikaměsíční terapie ve formě perorálních antimykotik užívaných např. jednou za měsíc. Také je vhodné vyšetření a současná léčba partnera, asi u 1/3 partnerů pacientek s recidivující mykózou byl prokázán stejný druh etiologického agens.

Po přeléčení infekce lze preventivně lokálně podat oslabené kultury laktobacilů k obnovení normální poševní mikroflóry (tab.2). Dle našich zkušeností je pro prevenci recidivy vhodné opakovat terapii v dalším menstruačním cyklu, i když pacientka již nemá obtíže.

#tab:2#

Dlouhodobá a cílená je také léčba autovakcínami připravenými na základě izolace konkrétního agens. Dále je nutné ze stravy eliminovat sladkosti a potraviny obsahující kvasinky, jako např. sušené ovoce, plísňové sýry, vhodná je naopak vláknina a potraviny obsahující živé kultury laktobacilů a bifidobakterií, které napomáhají rekolonizaci střev a sliznic normální mikroflórou.

Pacientku je potřebné s nemocí seznámit, vysvětlit možný neúspěch léčby, poučit o spouštěcích faktorech infekce, jako je těsné oblečení, neprodyšné prádlo, hygiena, dieta, stres, léčba antibiotiky, a je třeba získat její spolupráci.


Zdroje

1. Bednář M. Lékařská speciální mikrobiologie a parazitologie. Praha: Triton 1994: 160-184.

2. Čepický P. Vulvovaginitis. Moderní gynekologie a porodnictví 2001; 3: 285.

3. Koleta F. Infekce a zánět v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada 1995: 18-23.

4. Ellner PD, Neu HC. Understanding infectious disease. St. Louis: Mosby-Y.B. INC 1992: 300-310.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se