Raritní případ nádorové triplicity v gynekologické onkologii: kazuistika R. Vavrušová, D. Vitoušková, J. Chovanec Souhrn:


Autoři: MUDr. Radka Vavrušová ;  MUDr. Daniela Vitoušková ;  MUDr. Josef Chovanec, Ph.D.
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2005; 9(2): 28-30

Úvod

Incidence duplicitních tumorů v gynekologii je výrazně nižší než incidence jednotlivých typů nádorů. Případy triplicit jsou považovány za vyloženě raritní.

Nádory vaječníku jsou mezi maligními novotvary u žen zastoupeny přibližně v 15 %. Statistika ÚZIS udává jejich incidenci v ČR v roce 1998 v hodnotě 22,9/100000 žen [1]. V převážné většině případů (70–90 %) se jedná o nádory vycházející z povrchového célomového epitelu. Serózní epiteliální nádory tvoří asi 50 % maligních nádorů vaječníků. 2/3 karcinomů postihují oba vaječníky. V době diagnózy je více než 80 % serózních karcinomů diseminováno.

Endometrioidní karcinom ovaria má stejnou histologickou strukturu jako karcinom endometria. Výskyt ve vyspělých státech neustále stoupá, v západní Evropě tvoří již 1/3 všech karcinomů endometria. Oboustranně se vyskytuje přibližně ve 30 %[6].

Mezenchymální nádory děložního těla tvoří asi 2 % všech zhoubných nádorů dělohy. Jejich skupina je histologicky heterogenní, jsou charakterizovány invazivním růstem a záhy metastazují [7].

Kazuistika

Referovaná pacientka byla léčena na onkogynekologickém oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno od září 2002 do května 2003.

Pacientka (53 let) byla obézní, rodinná anamnéza byla negativní, 5 let nebyla gynekologicky vyšetřena, byla 2 roky po menopauze. Hospitalizována byla pro krvácení z rodidel a ultrazvukový nález tumoru, vyplňujícího celou malou pánev a dosahujícího 3 prsty nad pupek (obr. 1).

Abdominální ultrazvukový nález nádorové masy ovaria.
Obr. 1. Abdominální ultrazvukový nález nádorové masy ovaria.

Ze separované abraze dutiny děložní, při sondě 5 cm, byl v materiálu diagnostikován hlenotvorný adenokarcinom, jehož původ byl stanoven z těla děložního nebo ovaria. Stagingová vyšetření, kromě elevace TUM CA 125 (273,2 kU/l), byla negativní.

Při probatorní laparotomii v září 2002 byla provedena oboustranná adnexektomie, děloha, pevně fixovaná v malé pánvi s četnými adhezemi ke střevním kličkám, byla ponechána in situ. Byla odhalena nádorová multiplicita: serózní karcinom (grade 2) pravého ovaria se šířením na peritoneum a do serózy levé tuby a endometroidní karcinom (grade 3) levého ovaria s infiltrací těla děložního (obr. 2,3).

Peroperační nález karcinomu ovaria.
Obr. 2. Peroperační nález karcinomu ovaria.

Peroperační nález karcinomu ovaria.
Obr. 3. Peroperační nález karcinomu ovaria.

Histolog nález uzavřel jako duplicitní karcinom a klasifikoval jej pT2c pNX M0.

Jako další léčebný postup pacientka absolvovala 3 série chemoterapie v režimu Taxol + karboplatina AUC6 ambulantně. Restagingová vyšetření neprokázala regresi tumoru, ale vzhledem k nepříznivému palpačnímu nálezu zvětšené fixované dělohy u silně adipózní pacientky bylo od druhého operačního vstupu upuštěno. Chemoterapie byla dokončena do celkového počtu 6 sérií.

Po skončení chemoterapie poklesl CA 125 na 43,7 kU/l a bylo plánováno zahájení zevního ozáření na oblast malé pánve a brachyterapie.

Před zahájením brachyterapie začala pacientka silně krvácet z hrdla děložního. Mezi koaguly bylo zjištěno velké množství tumorózních hmot, které byly odeslány k histologickému vyšetření. Diagnostikován byl nediferencovaný sarkom těla děložního. Nádor byl srovnán s předchozími biopsiemi – u pacientky potvrzena další synchronní malignita.

Pacientka stále krvácela a po vyčerpání všech konzervativních postupů k zástavě krvácení jsme se z vitální indikace pokusili o podvaz hypogastrických cév z laparotomického přístupu. Vzhledem k výrazné obliteraci malé pánve tumorózním procesem, nebylo technicky možné podvaz cév provést. Byla provedena tamponáda pochvy a pacientka umístěna k stabilizaci na ARO.

Po kardiopulmonální a oběhové stabilizaci pacientky za 72 hod byla provedena na Radiologické klinice FN Brno selektivní embolizace pravé uterinní arterie. Po tomto výkonu profuzní krvácení ustává. Od plánované brachyterapie bylo vzhledem k moribundnímu stavu pacientky upuštěno a nadále indikována
pouze symptomatická léčba.

Při poslední hospitalizaci v květnu 2003, indikované pro celkovou slabost a zvracení, byla zjištěna rektovaginální píštěl a rozvrat vnitřního prostředí. Pacientka zemřela 2 dny po přijetí. Dle pitevní epikrizy pacientka zemřela v důsledku generalizace sarkomu. Patologem byla potvrzena nádorová triplicita
gynekologické malignity: serózní karcinom ovaria, karcinom endometria a sarkom dělohy.

Diskuse

Výskyt nádorové triplicity u jednoho pacienta je extrémně vzácný. V databázi Medline jsme od roku 1966 nalezli jedinou kazuistiku, která popisovala případ triplicity vycházející z jednoho orgánového systému u pacienta s adenokarcinomem ledviny, u nějž byl za 18 let po nefrektomii diagnostikován maligní nádor močového měchýře a levého ureteru [4].

Při současném nálezu karcinomu ovaria a těla děložního většinou nelze určit, který nádor je primární. Podle posledních studií převažuje teorie současného vzniku v ovariu i v děloze tzv. multifokální endometrioidní karcinom[6].

Závěr

Obdobný případ triplicity gynekologické malignity vycházející z jednoho orgánového systému, potvrzený patologem, tedy serózní karcinom ovaria, karcinom endometria a sarkom dělohy, jsme v dostupných informačních zdrojích nenalezli.


Zdroje

1. Klener P. Klinická onkologie. Praha: Galén 2002: 471–490.

2. Ptackova B, Kucera F, Vrba M, Kopecny J. Multiple tumors in gynecology. Neoplasma 1983; 30(1): 63–6.

3. Elling D. Primary tumor duplicity in cervix cancer in the material of the Berlin University Gynecological Clinic, 1955–1969. Zentralbl Gynakol 1978; 100(10): 650–655.

4. Klunichenko AM, Mamykin SN. Primary multiple malignant neoplasms of the female genital organs and their combination with carcinoma of other sites. Akush Ginekol 1971; 47(9): 53–55.

5. Krska A, Simon V, Klemenc J, Votocek E, Hruby M. Triplicity of the malignant tumor of the urinary bladder. Sb Lek 1994; 95(3): 185–188.

6. Robová H, Rob L, Pluta M, Kačírek J. Zhoubné nádory ovaria. Moderní gynekologie a porodnictví 2000; 9(4): 679–693.

7. Pluta M, Rob L, Robová H, Kačírek J. Zhoubné nádory děložního těla. Moderní gynekologie a porodnictví 2000; 9(4): 661–678.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se