Prevalence a geografická distribuce HPV-infekce: Víme, proti čemu budeme očkovat?


Prevalence and geographical distribution of HPV infection: Do we know which types shall we vaccinate against?

To highlight the geographical variation in the human papilloma virus (HPV) type distribution we performed an analysis of data published in international surveys. Changes in the validity of different HPV screening cocktails and estimations of the potential number of cases prevented by HPV specific vaccines were evaluated. Higher than average proportions of type 16 were found in northern Africa, of type 18 in Asia, of type 45 in sub-Saharan Africa and of type 31 in Central/South America. The impact of modifying the number of types in the screening cocktail tests would be small and probably irrelevant for screening programs. A vaccine including types 16 and 18 could potentially prevent 71% of cervical cancers worldwide, but its impact with regard to the percentage of cases potentially prevented would be higher in Asia and Europe/North America. In contrast, a vaccine containing the 7 most common HPV types would prevent about 87% of cervical cancers worldwide, with little regional variation.

Key words:
human papilloma virus – geographical distribution of HPV – prevention of HPV – vaccine – cervical carcinoma


Autoři: prim. doc. MUDr. Radovan Pilka ;  Ph.D. 1;  doc. MUDr. Zdeněk Rokyta, CSc. 2
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc 1;  Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň 2
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2006; 10(4): 145-146

Souhrn

Pro objasnění geografických variací v distribuci jednotlivých typů lidských papiloma virů (human papilloma virus – HPV) jsme provedli analýzu publikovaných údajů v mezinárodních studiích. Byly vyhodnoceny dopady případných změn na účinnost screeningových „HPV-koktejlů“ a schopnost vakcín zabránit vzniku cervikálního karcinomu. HPV 16 byl nalezen signifikantně častěji v severní Africe, HPV 18 v Asii, HPV 45 v subsaharské Africe a HPV 31 ve Střední a Jižní Americe. Případné modifikace screeningových HPV-koktejlů by měly zřejmě malý dopad a byly by irelevantní pro screeningové programy. Vakcína zahrnující typy 16 a 18 by teoreticky mohla předejít 71 % cervikálních karcinomů na celém světě, ale její dopad s ohledem na distribuci HPV-typů by byl vyšší v Asii, Evropě a Severní Americe. Naproti tomu, vakcína obsahující 7 nejčastějších HPV-typů by mohla zabránit až 87 % cervikálních karcinomů na světě, s malými regionálními variacemi.

Klíčová slova:
human papilloma virus – geografická distribuce HPV – prevence HPV – vakcína proti HPV – cervikální karcinom

Úvod

Výzkum v posledním desetiletí jednoznačně prokázal, že sexuálně přenosná infekce karcinogenními typy lidského papilomaviru (HPV), často uváděnými jako high-risk-typy HPV, je nezbytná pro následný vznik prakticky všech cervikálních karcinomů [1]. HPV-infekce je však zcela běžná u sexuálně aktivních žen a v naprosté většině případů buď spontánně vymizí, nebo způsobí pouze přechodné méně závažné léze. Celkem bylo sekvenováno 118 HPV-typů, ačkoliv existuje zřejmě více než 200, jak vyplývá z údajů o částečně sekvenovaných fragmentech DNA [2]. Přibližně 40 specifických HPV-typů infikuje mužský a ženský genitální trakt a 2/3 z nich jsou klasifikovány jako vysoce rizikové pro své etiologické spojení s karcinomem cervixu [3]. HPV-typy spojované s bradavicemi genitálu, jako např. HPV 6 a HPV 11 bývají označovány jako nízko rizikové, protože jsou velmi zřídka spojovány se zhoubným onemocněním.

Každoročně je na celém světě diagnostikováno přibližně 500 000 nových případů invazivních cervikální karcinomů [4]. Prevalence cervikální HPV-infekce u žen je z celosvětového pohledu velmi rozdílná a souvisí s odpovídajícím rizikem vzniku cervikálního karcinomu. Solidní údaje o distribuci jednotlivých HPV-typů v populaci jsou nezbytným předpokladem pro rozvoj a zdokonalování nových screeningových HPV-testů a pro vyhodnocení efektivity budoucí vakcinace proti HPV-infekci s rozdílným stupněm závažnosti. I když jsou údaje z řady regionů neúplné, nebo zcela chybějí, pokusili jsme se v tomto článku shrnout dostupná data o prevalenci a geografické distribuci HPV-infekce u žen i s ohledem na situaci v Evropě a České republice. Je totiž zřejmé, že zejména s ohledem na ekonomickou náročnost budou případné nové HPV-testy, eventuálně HPV-vakcíny konstruovány spíše z hlediska větších regionálních celků.

HPV-infekce u žen s normálním cytologickým stěrem

Clifford et al provedli analýzu údajů Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny (International Agency for Researche on Cancer - IARC), která shromáždila údaje o prevalenci HPV-infekce u žen z 11 zemí subsaharské Afriky, Asie, Jižní Ameriky a Evropy [5]. Z této práce vyplývají až 20násobné rozdíly v celkové prevalenci HPV-infekce. HPV-prevalence standardizovaná dle věku byla přibližně 5krát vyšší v subsaharské Africe než v Evropě. Střední hodnoty byly v jižní Americe a Asii.

Rozdíly se nejvíce týkaly HPV 16. HPV-pozitivní ženy měly v Evropě 2násobnou prevalenci HPV 16 ve srovnání s ženami ze subsaharské Afriky, ale současně mnohem nižší výskyt jiných vysoko anebo nízko rizikových typů (HPV 35, HPV 45, HPV 52, HPV 56, HPV 58). U žen z Jižní Ameriky byla prevalence HPV-typů přibližně uprostřed ve srovnání se situací v Evropě a v subsaharské Africe. Prevalence HPV typů v Asii byla velmi heterogenní, zřejmě i s ohledem na heterogenitu asijské populace. Porovnání dostupných údajů ze Severní Ameriky potom ukazuje přibližně stejnou prevalenci HPV 16 jako v Evropě [6]. Prevalence HPV 18 byla velmi podobná ve všech regionech.

HPV‑infekce u žen s LSIL (low grade squamous intraepithelial laesion)

V roce 2005 byla publikována metaanalýza údajů týkajících se HPV-prevalence u LSIL-lézí v různých geografických regionech, včetně České republiky [7,8]. Středně vysoké hodnoty HPV-prevalence v rozmezí od 67,1 až 68,3 % byly zaznamenány pro Evropu, Jižní a Střední Ameriku a Asii. Velmi vysoké (80,2 %), a naopak velmi nízké (59,1 %) hodnoty byly v Severní Americe, respektive v Africe. Nejčastějším HPV-genotypem u LSIL-lézí se ve všech regionech ukázal jasně být HPV 16. I tady se však projevila geografická variabilita, při níž HPV-pozitivní ženy s LSIL z Afriky měly mnohem nižší pravděpodobnost výskytu HPV 16 ve srovnání s ženami z Evropy a Severní Ameriky. U žen z Jižní a Střední Ameriky byla pravděpodobnost výskytu středně vysoká. Naproti tomu HPV-pozitivní LSIL-nálezy ze Severní Ameriky a Asie měly významně vyšší zastoupení HPV 18 typu než LSIL-nálezy z Evropy a Jižní nebo Střední Ameriky. Statisticky významně vyšší byla rovněž prevalence HPV 58 v Asii a HPV 31 v Evropě.

HPV-infekce u žen s HSIL (high grade squamous intraepithelial laesion) a invazivním cervikálním karcinomem

Vzhledem k tomu, že výsledky u HSIL a invazivního karcinomu byly téměř identické, sdružili jsme je do jednoho oddílu. Celková HPV-prevalence se pohybovala od 79,3 % v Asii, po 88,1 % v Severní Americe a Austrálii, ale signifikantně se mezi regiony nelišila [9,10]. Ve srovnání se studiemi používajícími velmi citlivé techniky pro detekci HPV, a dosahujícími téměř 100 % HPV-prevalence tak byly ovšem udávané hodnoty relativně nízké [11]. Výskyt HPV DNA byl signifikantně nižší u adenokarcinomů (76,5 %) než u spinocelulárních karcinomů (87,3 %). Nejčastějšími HPV-typy byly HPV 16, 18, 45, 31, 33, 58, 52, 35, 59, 56, 6, 51, 68, 39, 82, 73, 66 a 70. Další HPV-typy představovaly méně než 0,2 % případů. HPV 16 byl častěji identifikován u spinocelulárního (55,2 %) než u žlázového (31,3 %) karcinomu. Podobná relace platila pro typy 31, 33, 52 a 58. Naproti tomu HPV 18 byl přítomen častěji u případů žlázového (37,7 %) než spinocelulárního (12,3 %) karcinomu. Častější výskyt u žlázového než u spinocelulárního karcinomu platil i pro HPV 45.

Predominantním typem ve všech regionech byl HPV 16. Jeho prevalence byla statisticky významně vyšší v Severní Africe, Evropě a Severní Americe, a naopak nižší v Asii. Pro HPV 18 byla nízká prevalence pozorována ve Střední a Jižní Americe, a naopak vysoká prevalence v Asii. HPV 45 bylo významně zastoupeno v subsaharské Africe. Prevalence HPV 31 byla vyšší ve Střední a Jižní Americe a nižší v Asii. Asie se od ostatních regionů lišila vyšším výskytem HSIL- lézí a invazivních karcinomů s přítomností HPV 58 a 52.

Screening, management a prevence HPV-infekce

Je zřejmé, že podíl vysoko rizikových HPV-infekcí zahrnujících HPV 16 a HPV 18 se v regionech liší. Nejvyšší je v Evropě a v Severní Americe, zatímco nejnižší je v subsaharské Africe. Regionální heterogenita ovšem ustupuje do pozadí se stupňující se závažností lézí, přitom se HPV 16 stává jasně dominantním typem.

Z přehledu geografických variací prevalence HPV-infekce je možné konstatovat, že v současné době pro screening a management cervikálních lézí užívaný „HPV-koktejl“ Hybrid Capture II (HC2) system obsahující 13 HPV-typů (16, 18, 45, 31, 52, 33, 58, 35, 59, 51, 56, 39 a 68) by jako HPV-pozitivních detekoval 91,6 % všech karcinomů. Ze statistických analýz vyplývá, že přidání HPV 73 a 82, klasifikovaných jako vysoko rizikové typy by vedlo ke zvýšení senzitivity o 0,6 % [12]. Přidání dalších 3 HPV-typů klasifikovaných jako pravděpodobně vysoko rizikové (HPV 26, 53 a 66) by vedlo ke zvýšení senzitivity současného HC2 o 1,2 %. Naopak redukce screeeningového koktejlu na 7 nejčastějších HPV-typů by vedla ke snížení senzitivity o 5,5 %.

V současné době testované vakcíny (bivalentní HPV 16/18 a tetravalentní HPV 6/11/16/18) by měly teoreticky zabránit vzniku 71 % cervikálních karcinomů na světě [13,14]. Jejich dopad by měl být větší v Asii (73,5 %), Evropě a Severní Americe (71,5 %) než v Africe (67,7 %) nebo Střední a Jižní Americe (65,0 %). Podle nejnovějších údajů z randomizované studie hodnotící efektivitu bivalentní HPV 16/18 vakcíny, by její účinnost měla být ve skutečnosti výrazně vyšší (až 80 %) díky zkříženě protektivnímu účinku proti HPV-typům 31 a 45 [14]. Vakcína, která by obsahovala 7 nejčastějších HPV-typů (16, 18, 45, 31, 33, 52 a 58) by zabránila vzniku 87,4 % cervikálních karcinomů na světě: 90,6 % v severní Africe; 88,8 % v Asii; 86,5 % v subsaharské Africe; 85,8 % v Evropě a Severní Americe a 84,9% ve Střední a Jižní Americe.

Závěr

Závěrem je možné konstatovat, že další modifikace v současné době používaném systému HC2 by nevedly k zásadnímu zlepšení účinnosti tohoto testu.

Vakcína obsahující 7 nejčastějších HPV-typů by teoreticky zabránila vzniku 87 % cervikálních karcinomů na celém světě s poměrně malými geografickými variacemi a ochranný efekt vztahující se na méně časté HPV-typy by bylo zřejmě obtížné jasně prokázat.

prim. doc. MUDr. Radovan Pilka, Ph.D.1

doc. MUDr. Zdeněk Rokyta, CSc.2

1Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc

2Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň


Zdroje

1. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N et al. The causal realation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-265.

2. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR et al. Classification of papillomaviruses. Virology 2004; 324: 17-27.

3. Bosch FX, de Sanjose S. Chapter L. Human papillomavirus and cervical cancer-burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31: 3-13.

4. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D et al. American Cancer society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA cancer J Clin 2002; 52: 342-362.

5. Clifford GM, Gallus S, Herrero R et al. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005; 366: 991-998.

6. Brown DR, Legge D, Qadadri B. Distribution of human papillomavirus types in cervicovaginal washings from women evaluated in a sexually transmitted diseases clinic. Sex Transm Dis 2002; 29: 763-768.

7. Clifford GM, Rana RK, Franceschi S et al. Human papillomavirus genotype distribution in low-grade cervical lesions: Comparison by geographic region and with cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 1157-1164.

8. Tachezy R, Hamsikova E, Hajek T et al. Human papillomavirus genotype spectrum in Czech women: correlation of HPV DNA presence with antibodies against HPV-16, 18, and 33 virus-like particles. J Med Virol 1999; 58: 378-386.

9. Clifford GM, Smith JS, Aguado R et al. Comparison of HPV type distribution in high-grade cervical lesions and cervical cancer: meta-analysis. Br J Cancer 2003; 89: 101-105.

10. Clifford GM, Smith JS, Plummer M et al. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide: a meta-analysis. Br J Cancer 2003; 88: 63-73.

11. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: 12-19.

12. Munoz N, Bosch FX, Castellsague X et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer 2004; 111: 278-285.

13. Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002; 347: 1645-1651.

14. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomized control trial. Lancet 2006; 367: 1247-1255.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se