Nové možnosti stabilizace porušeného poševního prostředí


New options for treatment of disturbances of balance of vaginal environment

Objective:
A prospective study of changes in vaginal environment in patients with chronic and recurrent vaginal discharge and vaginal discomfort.

Material and method:
The set consisted of 100 women of fertile age. The condition for inclusion in the study was a history of four or more instances of vaginal discomfort (except for those of trichomonal or chlamydial origin) in the preceding 12 months. In month 1, native smears were read on a repeated basis and vaginal pH was measured without any broad-spectrum or local medication. In the subsequent 2 months, the same tests were performed to monitor the women on tailored vaginal therapy. 50 women of fertile age have been monitored on a long-term basis. Results: A significant stabilization of vaginal environment was recorded for 86% of women of fertile age, of which two thirds reported a dramatic and 20% a slight improvement in their long-term clinical problems, respectively.

Discussion:
The vaginal ecosystem is extremely sensitive to hormonal and biochemical changes in a woman's body. The authors' objective was to find a simple and cost-effective way for the patient herself to balance her vaginal environment, and to monitor further development of her vulvovaginal subjective and clinical problems over a subsequent period of six months.

Conclusion:
Results of the study have provided evidence for the efficiency of combined vaginal medication the final biochemical effect of which contributes to significant stabilization of the vaginal environment.

Key words:
vaginal discomfort – chronic and recurring discharge – vaginal ecosystem – vulvovaginal problems – combined vaginal medication – benyidamid – lactobacillus acidophillus – estriol


Autoři: doc. MUDr. Vít Unzeitig ;  CSc. 1,2;  MUDr. Hafez Al Awad 2
Působiště autorů: Centrum ambulantní gynekologie a porodnictví, Brno 1;  Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno 2
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2006; 10(5): 170-173

Souhrn

Cíl:
Prospektivní studie změn poševního prostředí u pacientek s chronickými a recidivujícími výtoky a vaginálním diskomfortem.

Materiál a metodika:
Soubor tvoří 100 žen fertilního věku. Podmínkou zařazení do studie byly 4 a více atak vaginálního diskomfortu (s výjimkou trichomonádového a chlamydiového původu) v posledních 12 měsících. V 1. měsíci byly opakovaně odečítány nativní nátěry a měřeno poševní pH bez jakékoliv celkové či lokální medikace. V dalších 2 měsících byly ženy sledovány stejnými vyšetřeními při individuálně modifikované vaginální léčbě. 50 žen fertilního věku je sledováno dlouhodobě.

Výsledky:
U 86 % fertilních žen se výrazně stabilizovalo poševní prostředí, 2/3 z nich udávají výrazné zlepšení a dalších 20 % pak mírné zlepšení jejich dlouhodobých klinických obtíží.

Diskuse:
Poševní ekosystém velmi citlivě reaguje na hormonální a biochemické změny organizmu ženy. Snahou autorů studie bylo najít jednoduchý a ekonomicky nenáročný způsob stabilizace poševního prostředí samotnou pacientkou a v horizontu půl roku sledovat vývoj jejích vulvovaginálních subjektivních i klinických obtíží.

Závěr:
Výsledky studie prokázaly efektivitu kombinované vaginální medikace, která svým finálním biochemickým působením přispívá k významné stabilizaci poševního prostředí.

Klíčová slova:
vaginální diskomfort – chronický a recidivující výtok – poševní ekosystém – vulvovaginální obtíže – kombinovaná vaginální medikace – benzidamid – lactobacillus acidophillus – estriol

Úvod

Ženy s recidivujícími výtoky, vulvodynií a dyspareunií představují významnou část klientely gynekologa. Většina z nich přichází do ordinace opakovaně až pravidelně a jejich potíže se s kolísající intenzitou vlečou několik roků. Oproti jiným pacientkám se cítí handicapovány a společensky kompromitovány. Z původně somatického problému se stává problém psychosomatický, jehož psychická složka může být časem dominantní.

Proto jsme se rozhodli provést prospektivní studii, ve které jsme jednoduchými testy u žen s recidivujícími výtoky a vaginálním diskomfortem zjišťovali základní parametry poševního prostředí v průběhu jejich menstruačního cyklu. V následných menstruačních cyklech jsme se pokusili případné nepříznivé poševní parametry korigovat běžně dostupnými léky.

Materiál a metodika

Do studie jsme zařadili 100 žen fertilního věku, které v posledních 12 měsících prodělaly nejméně 4 ataky vaginálního diskomfortu (např. kvasinkového či bakteriálního původu, ženy s recidivující bakteriální vaginózou apod). Vyloučeny byly pacientky, jejichž onemocnění bylo způsobeno sexuálně přenosnými původci (např. chlamydiemi nebo trichomonádami) a pacientky s laktobacilózou.

V úvodním menstruačním cyklu (0. menstruační cyklus) nebyla užita žádná medikace. Všem ženám byl opakovaně vyšetřován nativní nátěr z pochvy (nativ), amin-test k detekci uvolňování biogenních aminů (AT) a měřilo se pH poševního sekretu (užitím papírků společnosti Merk). Pacientky s pozitivní amin-testem nebo akutní infekcí detekovanou v nativním nátěru byly zařazeny do studie až po přeléčení. Bližší podrobnosti uvádí tab. 1.

Tab. 1. Vyšetření (n = 100).
Vyšetření (n = 100).

V 1. menstruačním cyklu již byly pacientky medikovány (tab. 2). S končícími měsíčky si provedly výplach pochvy benzidamidem (TANTUM ROSA vag pulv sol) a v 6 po sobě jdoucích dnech si zaváděly na noc do pochvy 1 tabletu živých laktobacilů s lokálním estriolem (GYNOFLOR vag tbl). I v tomto menstruačním cyklu proběhla opakovaná měření poševního pH (po menses, 9.-11. den cyklu, 17.-20. den cyklu) a mikroskopická vyšetření nativních nátěrů (9.-11. den cyklu, 17.-20. den cyklu).

Tab. 2. Medikace (n = 98), 1. menstruační cyklus – s léčbou.
Medikace (n = 98), 1. menstruační cyklus – s léčbou.

Ve 2. menstruačním cyklu byla podávaná medikace upravena podle průměrných výsledků z cyklu předchozího (tab. 3). S končícími menses byl opět proveden výplach pochvy benzidamidem, ale následné podání vaginálních tablet s laktobacily bylo zkráceno na 4 dny a zbývající 2 tablety byly aplikovány až těsně po ovulaci. Měření poševního pH i odečítání nativních nátěrů probíhalo ve stejném harmonogramu jako v 1. medikovaném cyklu.

Tab. 3. Medikace (n = 94), 2. menstruační cyklus – s léčbou.
Medikace (n = 94), 2. menstruační cyklus – s léčbou.

Výsledky

Hodnocením nativního nátěru v nemedikovaném 0. menstruačním cyklu (tab. 4) jsme zjistili u všech vyšetřovaných pacientek dlouhodobý deficit volných epitelií a vyrovnaný poměr mezi kokoidními a tyčkovitými bakteriemi (za optimálních podmínek mají převažovat tyčkovité). Ani hodnoty poševního pH nebyly dostatečně kyselé a k hraniční hodnotě 4,5 se jenom přibližovaly (obr. 1).

Tab. 4. Nativní nátěr (n = 78), 0. menstruační cyklus – bez léčby.
Nativní nátěr (n = 78), 0. menstruační cyklus – bez léčby.

Poševní pH (n = 78), 0. menstruační cyklus – bez léčby.
Graf 1. Poševní pH (n = 78), 0. menstruační cyklus – bez léčby.

Důsledkem medikace v 1. menstruačním cyklu (rozpis je uveden v tab. 2) byly změny v hodnocení nativního nátěru – zvýšil se počet volných epiteliálních buněk a v 1. polovině cyklu jasně převažovaly tyčky nad koky (tab. 5). Ve 2. polovině menstruačního cyklu se však jejich poměr znovu vyrovnal. Hodnoty poševního pH naměřené v 1. polovině menstruačního cyklu již byly v pásmu fyziologické kyselosti, ale po ovulaci opět vzrostly nad 4,5 (obr. 2).

Tab. 5. Nativní nátěr (n = 84), 1. menstruační cyklus – s léčbou.
Nativní nátěr (n = 84), 1. menstruační cyklus – s léčbou.

Poševní pH (n = 84), 1. menstruační cyklus – s léčbou.
Graf 2. Poševní pH (n = 84), 1. menstruační cyklus – s léčbou.

Zjištěné výsledky nás vedly ke změně podávání vaginálních laktobacilů s estradiolem (tab. 3). Rozdělení medikace se projevilo u většiny pacientek nejen dlouhodobou dostatečnou nabídkou volných epitelií, ale i převahou tyček nad koky v průběhu celého menstruačního cyklu (tab. 6). Cenou za příznivé hodnocení nativních nátěrů však jsou hraniční hodnoty pH (obr. 3).

Tab. 6. Nativní nátěr (n = 80), 2. menstruační cyklus – s léčbou.
Nativní nátěr (n = 80), 2. menstruační cyklus – s léčbou.

Poševní pH (n = 84), 2. menstruační cyklus – s léčbou.
Obr. 1. Poševní pH (n = 84), 2. menstruační cyklus – s léčbou.

Diskuse

Přirozenou ochranu genitálu před rozvojem zánětlivého onemocnění zajišťuje správně fungující poševní ekosystém [5]. Tvoří jej několik základních faktorů, které se vzájemně ovlivňují (tab. 7).

Tab. 7. Poševní ekosystém.
Poševní ekosystém.

  • Slizniční imunitní systém - žlázky děložního hrdla produkují sekret s vysokým obsahem imunoglobulinu A (IgA); ten spolu s leukocyty, lymfocyty a makrofágy stéká do pochvy, kde vytváří s místním transsudátem cervikovaginální sekret.
  • Hormonální hladiny menstruačního cyklu - nástup produkce estrogenů v pubertě vede k zesílení poševní stěny a její epiteliální výstelky. V povrchových, odlupujících se epiteliálních buňkách se objevuje velké množství glykogenu a pochva je osídlena laktobacily. I mírné a krátkodobé kolísání lokální koncentrace estrogenů může narušit poševní ekosystém.
  • Endogenní poševní flóra - pochva je významných rezervoárem aerobních a anaerobních mikroorganizmů. Zdravá žena má v pochvě 6–9 druhů různých bakterií, které jsou ve vzájemné rovnováze a které slizniční imunitní systém v pochvě toleruje. Složení endogenní poševní flóry je u každé ženy individuální a závisí mimo jiné na exogenních i endogenních vlivech (hladiny estrogenů, sexuální aktivity, celkového zdravotního stavu ženy, antibiotická léčba apod). V 1 g poševního sekretu najdeme asi 10 milionů bakterií, přičemž patogeny od komenzálů nelze spolehlivě odlišit. Běžné kultivační vyšetření nám odhalí jenom ty bakterie, jejichž koncentrace v 1 ml sekretu je vyšší než 103. To však ještě neznamená, že jsou právě tyto bakterie zdrojem potíží ženy. Vyvážený vzájemný vztah poševních mikroorganizmů je jednou z nejdůležitějších podmínek zachování fyziologických funkcí pochvy. Dohled nad endogenní poševní flórou mají právě laktobacily [1]. Jsou to nepohyblivé tyčky (v nativním nátěru mají právě tyčky převažovat nad koky), kterých dnes známe přes 80 druhů. Některé z nich se podílejí již na cytolýze odlupujících se epitelových buněk z povrchu poševních stěn. Hlavními úkoly vaginálních laktobacilů jsou:
    • a) fermentace glukózy na kyselinu mléčnou – štěpení glukózy je zdrojem energie laktobacilů, a proto je tato biochemická kaskáda pro ně nenahraditelná; pH kyseliny mléčné jako finálního produktu štěpení je 3,0–3,5.
    • b) produkce peroxidu vodíku – ve vyšších koncentracích je pro některé bakterie toxický a zastavuje jejich růst. Z fyziologického poševního prostředí byly získány peroxid produkující laktobacily, zatímco v zánětlivém terénu většinou chyběly a převažovaly laktobacily peroxid neprodukující [3].
    • c) produkce bakteriocinů – tyto látky bílkovinné povahy mají baktericidní účinek, ale aktivně působí pouze na povrchu laktobacilů. Mimo ně jsou téměř neúčinné.
  • Kyselé poševní pH - jeho stabilita je zajišťována kontinuálním štěpením glykogenu na kyselinu mléčnou. V průběhu menstruačního cyklu však dochází ke kolísání pH. Snížení hladin estrogenů při menstruaci způsobí náhlý pokles obsahu glykogenu v epiteliích. Menstruační krev v pochvě vede ke snížení aktivity i koncentrace laktobacilů, a naopak k přemnožení ostatních bakterií endogenní poševní flóry; pH stoupá a s ním i riziko lokální dysmikrobie či rozvoje zánětu.
    Proto je rychlá obnova fyziologických funkcí ekosystému důležitou součástí léčby žen s recidivujícími výtoky. Důsledkem zvyšujících se hladin estrogenů v 1. polovině cyklu je i pokles pH a snížení koncentrace bakterií. Kolem ovulace se zvyšuje množství endocervikálního sekretu, který stéká do pochvy a zvyšuje její pH. I relativní hypoestrininizmus na začátku luteální fáze cyklu může být příčinou oslabení ekosystému. Rychlá úprava těchto drobných kolísání je dalším krokem ke stabilizaci fyziologických funkcí pochvy.

Z dosavadní diskuse vyplývá, že především estrogeny a laktobacily se podílejí na vyváženém poševním prostředí (tab. 8, 9). Nepřítomnost nebo nedostatek jednoho z nich vede k blokádě obranyschopnosti pochvy a k rozvratu poševního prostředí sexuálně aktivních žen. V nepřítomnosti laktobacilů jsou estrogeny málo účinné a bez estrogenů chybí laktobacilům zdroj výživy. Není důležitá sérová hladina estradiolu, ale lokální přítomnost některého z aktivních metabolitů estrogenů v pochvě. Extrémně nízké dávky vaginálně podaného estriolu (jsou 17krát nižší než dávky používané při hormonální substituci) jsou optimální variantou, která v žádném případě nezatíží estrogenové receptory endometria [2] a pro organizmus ženy je zanedbatelná (vstřebá se maximálně 20 % podané dávky a biologická aktivita estriolu je ve srovnání s estradiolem velmi nízká). Některá klinická pracoviště v germanofonních zemích s úspěchem používají kombinaci acidofilních laktobacilů s estriolem i v těhotenství, které je klasickou ukázkou relativního hypoestrinizmu ženy.

Tab. 8. Aktivity estrogenů v pochvě.
Aktivity estrogenů v pochvě.

Tab. 9. Aktivity acidofilního laktobacilu v pochvě.
Aktivity acidofilního laktobacilu v pochvě.

Nejdůležitější z mléčných bakterií je acidofilní laktobacilus [4] – jenom tato bakterie splňuje všechna funkční kritéria uvedená výše. Ostatní druhy laktobacilů již nejsou tak účinné. Proto je jeho přítomnost v aplikovaném léku rozhodující. Při perorálním podání se část acidofilních bakterií dostane i do pochvy, ale jejich koncentrace je nízká a ovlivnění ekosystému ve srovnání s vaginální aplikací nízké. Jedna vaginální tableta obsahuje 10 milionů živých acidofilních laktobacilů, což je běžná koncentrace všech bakterií v 1 g poševního sekretu. Jeho celkové množství ve zdravé pochvě se odhaduje na 3–5 g.

Závěr

Lokálním podáním benzidamidu a živých acidofilních laktobacilů s velmi nízkými dávkami estriolu bylo dosaženo významného pokroku v léčbě žen s chronickými výtoky a vulvodynií:

2/3 dosud neúspěšně léčených žen udaly výrazné zlepšení a 1/5 pak zlepšení dílčí. Tyto výsledky jsou velmi povzbudivé, a proto nyní pokračujeme v dlouhodobém sledování 50 žen, které již užívají výše uvedené léky zcela individuálně podle vlastních potřeb a podle případných potíží (například podle rozpisu uvedeného v tab. 10).

Tab. 10. Dlouhodobá léčba (n = 50), > 3 měsíce.
Dlouhodobá léčba (n = 50), > 3 měsíce.

Je však třeba zdůraznit, že jeden výplach pochvy nebo užití jednoho balení laktobacilů dlouhodobý efekt nepřinese. Je jistě dostačující u žen s antibiotickou léčbou nebo jako forma stabilizace poševního prostředí po předchozí antibakteriální léčbě, ale u chronických potíží je několikaměsíční podávání nezbytné. Našim cílem je přispět k tomu, aby se tato jednoduchá medikace stala nedílnou součástí osobní hygieny ženy. Spolu se stravovacími návyky a vhodným oblečením výrazně ovlivní reprodukční zdraví fertilních žen.

doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc.1,2

MUDr. Hafez Al Awad2

Centrum ambulantní gynekologie a porodnictví, Brno1

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno2


Zdroje

1. Boris S, Arbes C. Role played by lactobacilli in controlling the population of vaginal pathogens. Microbes Infect 2000; 2: 543–546.

2. Cibula D, Henzl MR, Živný J et al. Základy gynekologické endokrinologie. Praha: Grada Publishing 2002: 340.

3. Hawes SE, Hillier SL, Benedetti J et al. Hydrogen peroxide producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J Infect Dis 1996; 174: 1058-1063.

4. Ozkinay E, Terek MC, Yayci M et al. The effectiveness of live lactobacilli in combination with low dose oestriol to restore the vaginal flora after treatment of vaginal infections. Br J Obstet Gynaecol 2005: 112: 234–240.

5. Unzeitig V. Záněty. In: Rob L (ed). Gynekologie. Praha: Galén 2006: 201-215.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se