Výsledky pokusů o snížení incidence rakoviny cervixu


Results of trials to reduce incidence of cervical cancer

Long-term monitoring (1960–2003) of cervical cancer incidence in the Czech Republic examined the role and effect of the PAP test and of gynaecological health services organisation in the incidence of cervical cancer in the Czech Republic. Also included are IAC and EFCS recommendations for fighting cervical cancer.

Key words:
PAP test – screening – cervical cancer incidence


Autoři: prof. MUDr. Jitka Kobilková ;  Drsc ;  MUDr. Alena Beková 1;  MUDr. Miroslav Janoušek 2;  MUDr. Marie Strunová 2
Působiště autorů: Centrum gynekologické a onkologické prevence, Praha 1;  Gynekologická a porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2006; 10(5): 186-189

Souhrn

Dlouhodobé sledování (1960–2003) incidence rakoviny cervisu v ČR prověřilo úlohu a vliv PAP-testu, organizaci zdravotní gynekologické služby na výsledky incidence rakoviny cervixu v ČR. Jsou uvedena i doporučení mezinárodní organizace EFCS, IAC v boji s rakovinou cervixu.

Klíčová slova:
PAP-test – screening – incidence karcinomu cervixu

Úvod

Gynekologická cytodiagnostika se stala klinickou diagnostickou metodou po roce 1943, v němž G.L. Papanicolaou společně s H. Trautem uveřejnili monografii, ve které srovnáním historických a cytologických obrazů dokázali, že izolované buňky se mohou věrohodně použít k diagnóze benignity a malignity tkáně cervixu. Základy prevence rakoviny cervixu a výuky cytodiagnostiky ve světovém měřítku položil blízký spolupracovník G.L. Papanicolaoua, profesor porodnictví a gynekologie a profesor patologie G.L. Wied (Chicago 1965 a 1966), čestný doktor Univerzity Karlovy (1992). Až do posledních dnů svého života se profesor Wied věnoval problémům ochrany žen před rakovinou cervixu – onkologické prevenci a výuce cytodiagnostiky ve světovém měřítku [1,2].

Na posledním světovém cytologickém kongresu v Chile (11. - 15. 4. 2004) jsme se s profesorem Wiedem viděli naposledy. Motto tohoto mezinárodního setkání cytologů bylo1 apoteózou gynekologické cytodiagnostiky: „Cytology a simple an efficient public health test helping biology in the genomic age.“

Profesor G. L. Wied, Kongres IAC v Chile.
Obr. 1. Profesor G. L. Wied, Kongres IAC v Chile.

Důležitost gynekologické cytodiagnostiky v boji za vymýcení rakoviny cervixu je zřejmá z hesla Světového cytologického kongresu [3]. V České republice patří historická úloha v rozšiřování a ve výuce cytodiagnostiky nejbližším přátelům profesora G.L. Wieda FIAC, docentu MUDr. Janu Heroldovi, CSc., a asistentu MUDr. Františku Lukschovi, CSc., kteří napsali již v letech 1953-1954 na základě vlastních bohatých zkušeností v cytodiagnostice monografie Úvod do poševní cytologie a knihu Cytodiagnostika rakoviny rodidel. Knihy byly vybaveny barevnými obrazy, akvarely vytvořené štětcem dr. Luksche, tak věrnými, že jsou k nerozeznání od pozdějších barevných diapozitivů. K textu a instruktivním obrazům napsal obsahem dosud platný úvod profesor MUDr. Karel Klaus, reprezentant slavné české porodnické školy. Gynekologická cytodiagnostika je v České republice klinickou diagnostickou metodou již 57 let. Jak jsme využili gynekologické cytodiagnostiky v jednotlivých etapách naší péče o ženu? [5]

Metoda a materiál

Shromažďovali jsme materiál společně se svými učiteli dr. Heroldem a dr. Lukschem a za přispění ÚZIS. Vycházíme z údajů národního registru, z organizace zdravotní péče, z historie výuky cytodiagnostiky. Zhodnotili jsme vliv na incidenci rakoviny cervixu a pokusili se o analýzu historické i současné situace v České republice [6]. Pro srovnání jsme uvedli některé aspekty z dostupných mezinárodních materiálů a publikovaných doporučení, která jsou závazná pro hodnocení cytodiagnostického procesu.

Výsledky

Využití cytodiagnostiky v historických etapách

Období 1960–1965

Zdravotnictví mělo státní charakter. Zákon o jednotné zdravotní a preventivní péči zaručoval její bezplatné provádění. Odpovědnost za péči o ženu přebíral stát prostřednictvím gynekologů. Pro výuku cytodiagnostiky v gynekologii sloužily kapitoly v učebnicích gynekologie a porodnictví (J. Traplem, J. Lukášem, K. Klausem), speciální cytologické monografie (F. Luksch, J. Herold). Výuku praktickou organizoval Institut pro postgraduální výuku společně s Gynekologickou a porodnickou společností. Pokles incidence rakoviny cervixu byl zřejmý z 32,3 % na 27,2 %.

Tab. 1. Poradenská centra 1960–1965.
Poradenská centra 1960–1965.

Období 1966–1983

Organizační podmínky pro pokus o screeningové vyšetření, to znamená vyšetřování veškeré ženské populace gynekologem s provedením kolposkopie a vyšetřením cytologickým (PAP-test) byly splněny. Vyšetřování zajišťovali obvodní gynekologové, kteří měli přidělen přesně stanovený obvod (1 gynekolog na 4 obvody praktických lékařů, tj. asi 20 tisíc obyvatel). Kontrolní mechanizmus byl zajištěn prostřednictvím okresních a krajských gynekologů a prostřednictvím hlavního gynekologa, odborníka na ministerstvu zdravotnictví v hodnosti univerzitního profesora. I v tomto období se incidence dále snížila, a to na 21,9 %.

Tab. 2. Počátek screeningu 1966–1983.
Počátek screeningu 1966–1983.

Incidence rakoviny cervixu v letech 1984–2001.
Graf 1. Incidence rakoviny cervixu v letech 1984–2001.

Období 1984-1990

Modifikovaný systém gynekologické onkologické prevence rakoviny cervixu znamenal spojení gynekologické prevence vedené gynekologem s cytologickou laboratoří a spádovým lůžkovým zařízením. Toto propojení bylo myšlenkou prof. MUDr. Jiřího Kaňky, DrSc., a jeho spolupracovníků. Byl to návrh zajišťující kvalifikované ošetření a kontrolu (follow up). Tento systém byl nadčasový a pracně se k němu dobírá současné mezinárodní cytologické společenství (schéma) [4].

Tab. 3. Modifikovaný systém prevence 1984–1990.
Modifikovaný systém prevence 1984–1990.

Schéma 1. Modernizace prevence carcinomu cervixu – prof. MUDr. J. Kaňka, DrSc.
Schéma 1. Modernizace prevence carcinomu cervixu – prof. MUDr. J. Kaňka, DrSc.

Moderní pojetí cytologické onkologické prevence zaujala evropské cytologické společnosti natolik, že jsme dostali možnost seznamovat ostatní cytology na kongresech a seminářích s organizačními principy profesora Kaňky, a pomáhat tak zkvalitňování.

Období 1991–2003

V tomto období byla pro výuku gynekologické cytodiagnostiky založena 2letá škola, která vyučovala podle systému doporučeného Federací evropských cytologických společností (projekt pro výchovu cytologických laborantek) [10,11]. Školní výuka končila zkouškou před komisí jmenovanou Společností pro klinickou cytologii. Od roku 1993 odečítají cytologické obrazy také všichni patologové. Kromě státních laboratoří se podílejí na preventivních opatřeních soukromí gynekologové a soukromé laboratoře. Incidence rakoviny se ovšem nesnížila. Po 14 let zůstává stále vysoká, 21,2 %.

Tab. 4. Incidence rakoviny cervixu 1991–2003.
Incidence rakoviny cervixu 1991–2003.

Incidence rakoviny cervixu v ČR podle krajů.
Graf 2. Incidence rakoviny cervixu v ČR podle krajů.

Incidence rakoviny cervixu za období 1984 – 2001, kdy byla k dispozici úplná čísla národní incidence v České republice.

Incidence se v České republice za posledních 18 let nezměnila. S malým výkyvem zůstává vysoko nad průměrem evropským i světovým.

Incidence rakoviny cervixu podle krajů 1990 – 2001 (národní registr – úplná čísla):

Nejvyšší incidenci se stoupající tendencí mají pohraniční západočeské oblasti. Boj za snížení incidence rakoviny cervixu je na programech světových i evropských kongresů. Hledá se nejúčinnější způsob a vhodná cesta i prostředky boje [3,5,8].

Tab. 5. Moderní pojetí prevence.
Moderní pojetí prevence.

Diskuse

Pouhé zavedení cytodiagnostiky do gynekologické praxe a zřízení cytologických poraden na začátku 50. let přineslo snížení incidence rakoviny cervixu z 32,3 % na 27,2 %. Pevná a po léta direktivní organizace prevence, bezplatná péče o pacienta dále vedla ke snižování incidence. Za 17 let výskyt rakoviny cervixu klesl z 28,8 % na 21,9 % . Zvýšila se mortalita žen na cervikální rakovinu z 8,7 % na 9,6 %. Předpokládaly se však výsledky lepší. Novým organizačním zlepšením prevence jsme opět dosáhli mírného poklesu incidence z 21,9 % na 20,7 %. Pouhá organizační opatření však nevedla k očekávaným výsledkům. Od roku 1984 zůstává v ČR incidence rakoviny cervixu na stejné úrovni. Myšlenka profesora J. Kaňky byla nadčasová a vzbudila zaslouženou pozornost v zahraničí.

Spočívala na zkvalitnění diagnostického procesu, o což se už 20 let snaží gynekologové na celé světě .

Nedošlo však k propojení Kaňkovy myšlenky se systémem výuky a s důsledným ověřováním kvality v cytodiagnostickém procesu, a očekávaný výsledek se tudíž nedostavil.

Výrazné snížení incidence rakoviny cervixu způsobilo v 60. letech zavedení PAP-testu.

Systém prevence rakoviny cervixu je doporučován na základě výsledků v zemích, které úspěšně provedly národní screening, který je ekonomicky velmi náročný. Proto je zapotřebí dobře se na něj připravit. [3,9,11].

Při přípravě národního screeningu jsme se učili v Holandsku, Maďarsku a ve Finsku správně odebírat stěry z cervixu pro PAP-testy. Technika přípravy odběru buněčného materiálu je základním předpokladem pro screening a v tom smyslu jsou také formulovány pokyny ze strany Federace Evropských cytologických společností (EFCS) [9,10,11].

Tab. 6. Zodpovědnost jednotlivých článků cytodiagnostického procesu (30 kongres EFCS, Athény).
Zodpovědnost jednotlivých článků cytodiagnostického procesu (30 kongres EFCS, Athény).

Pokud se provádí stěr na jedno sklo, je nutné použít vhodný instrument pro simultánní odběr buněk z ekto- a endocervixu. V současné době jsou ve světě k dispozici 2 instrumenty, Cervex a Papette. Po zvládnutí techniky správného odběru buněk pod dohledem zkušeného pracovníka (gynekologa), po zvládnutí dokonalého přenosu buněk na sklo a jejich rozložení je možné zařadit žáka do provádění screeningového procesu.

Akreditovaná laboratoř pro hodnocení screeningových PAP-testů musí splňovat určité podmínky pro hodnocení cytologických screeningových stěrů podle požadavků mezinárodní cytologické akademie (IAC) a podle požadavků Evropské komise pro kontrolu a ověřování kvality a výuku cytodiagnostiky. Kvalita laboratorního týmu cytotechnologů a cytopatologů, jakož i dodržování laboratorního režimu musí být prokázány osvědčením o specializaci [4,9,10]. Vyhodnocení cytologických PAP-testů je nutno provádět podle renomovaného systému – Bethesda 2001. Spolupráce laboratoře s klinickým lékařem musí být na takové úrovni, aby klinický lékař patologické závěry a doporučení laboratoře převzal a na jejich základě zvolil optimální léčebný postup.. Klinický lékař je rovněž povinen provést testy vedoucí k vyjasnění diagnózy, které cytologická laboratoř podle svých závěrů doporučí , tj. HPV-test, rozšířenou kolposkopii, testy na chlamydie, mykoplazma a ureaplazma, nebo opakovat cytologický stěr za dobu doporučenou laboratoří. Prebioptická metoda cytologie s další prebioptickou metodou, kolposkopií, indikují biopsii. Při nesouladu závěrů je konzultace s cytologem nezbytná [5,7].

Schéma 2. Osvědčený a doporučený systém prevence carcinomu cervixu.
Schéma 2. Osvědčený a doporučený systém prevence carcinomu cervixu.

Závěr

  1. Pro analýzu vysoké incidence rakoviny cervixu v České republice mohou posloužit projekty států, kde je incidence velmi nízká díky úspěšnému vyřešení screeningu a důkladné přípravě na něj. Například:
    Eurocytologie (Spojené království) United platform for education, training development of transferable skills in clinical cytology screening and diagnosis [8], Quality Assurance Proficienty Testing and Workload Limitation in Clinical cytology (USA) [9,10].
  2. Výuka a výchova všech článků účastnících se procesu, od gynekologů odebírajících materiál (PAP-stěry) po výchovu a akreditaci laboratoří, které stěry zpracovávají.
  3. Konzultace a spolupráce laboratoře s klinikem – gynekologem jsou předpokladem úspěšného screeningu [8].
  4. Organizační zajištění, dokonale promyšlené a systém neustálé kontroly kvality jsou základem úspěchu v boji s rakovinou cervixu.

prof. MUDr. Jitka Kobilková, DrSc

MUDr. Alena Beková1

MUDr. Miroslav Janoušek2

MUDr. Marie Strunová2

1Centrum gynekologické a onkologické prevence, Praha 2

2Gynekologická a porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha


Zdroje

1. Wied GL, Bibbo M, Keebler CM et al. Compedium on diagnostic cytology. Chicago: TOC 1997.

2. Wied GL, Keebler CM, Rosenthal DL et al. Compedium on Quality assurance proficienty testing and Workload Limitations in clinical cytology. Chicago: TOC 1995.

3. Cytology, a Simple and Efficient Public Health Test, Helping Biology in the Genomic Age. XV. International Congress of Cytology, 11.-15.4. 2004 Abstracts: 57,73,83,98,104,105,141,154,176,251.

4. European Community Training Project cervical cancer screening. Europe against Cancer QUATE 1993.

5. International Consensus Conference. On the Faight against cervical cancer. (Logistical, Technical and Economic Aspects.) Under the auspices of International Union Against Cancer (UICC). Chicago 18.-22. 3. 2000.

6. Kobilková J, Beková A, Feyereisl J et al. Various regional cancer cervix incidence over a span of 10 years: Attempt of its lowering. Cytopathology. Blackwel Publishing 2004; 15(Supl. 2): 27-28.

7. Kobilková J, Lojda, Toth D, Kužel D. Importance of lysosomal enzymes for cytodiagnostics in gynekology. Cytopathology 2004; 15(Suppl 2): 28.

8. New technology in cytology. Science or marketing. Prezent Advances and Future perspectives of Cytology. 30th European Congres of cytology. Athény 12-15.10.2004: 24,33,48,50,52,53.

9. Keebler CM. Quality Assurance for the Cytopathology Laboratory. Chicago: TOC 1992.

10. Quality Assurance and Continuous Quality Improvement in Laboratories which undertake Cervical Cytology. Pharm It, Edizione scientice, Roma 2000.

11. The PAP Test Procedure. Cytotrain Leonardo, Pharm It, Roma 2000.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se