Amniocentéza - bezpečná metoda invazivní prenatální diagnostiky


Amniocenthesis: safe invazive method in prenatal diagnostics

The article shows an overview of development of amniocenthesis rate (AC) as a basic invazive method in prenatal diagnostics. Czech Rep. in y. 2005 16,5% AC, while 17% of pregnant women underwent some invazive method of prenatal diagnostics. Detection of Down syndrome in Czech Rep. in y. 2005 was 76%, (70% in 1999-2005). Center of Human Genetics (CLG) y. 2005 19% AC while 100% of Down sy was detected (in years 1999-2005 detection 91%). Comparison of abortion rate in female population with AC and overall abortion occurence (AB) in female population in 2nd trimester. The risks do not vary – the AB risk in a group of patients with AC in Center of Human Genetics is not enhanced. The abortion of fetuses is usually caused by dysfunction of placenta, thrombophile mutations or navelwort complication (therefore no relation to performance of AC) To a significant reduction of the number of amniocentheses in population may lead the serum integrated test which is recommended as the best test in areas where measurement of NT by accredited sonographer is not available. Integrated test (completion of measurement of NT by accredited sonographer to biochemical markers of the first and second trimester) is the best screening test with highest detection rate and the lowest false pozitive rate, however, it is accessible to a small part of the population.

Key words:
amniocenthesis - spontaneous abortion- no enhanced risk – detection of Down syndrom – serum integrated test – integrated test


Autoři: MUDr. Karel Čutka ;  MUDr. David Čutka ;  MUDr. Milada Šustrová
Působiště autorů: Centrum lékařské genetiky, České Budějovice
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2007; 11(1): 23-25

Souhrn

Článek přináší přehled vývoje četnosti amniocentézy (AC) jako základní metody invazivní prenatální diagnostiky. ČR v roce 2005 - 16,5 % AC, některou z metod invazivní prenatální diagnostiky mělo 17 % těhotných. Záchytnost Downova syndromu v ČR byla v roce 2005 76 %, (1999-2005, 70 %). Centrum lékařské genetiky (CLG) v roce 2005 19 % AC při 100% záchytu Downova syndromu (v letech 1999-2005 záchytnost 91%). Srovnání množství abortů v populaci žen s AC a celkovým výskytem abortů (AB) v populaci ve II. trimestru. Tato rizika se neliší – riziko AB ve skupině pacientek s AC v Centru lékařské genetiky není zvýšené. U potracených plodů jde většinou o dysfunkci placenty, trombofilní mutace či pupečníkovou komplikaci (tedy bez souvislosti s výkonem). K populačně významnému snížení počtu amniocentéz může vést sérum integrovaný test, který je doporučený jako nejlepší v oblastech, kde nelze změřit NT akreditovaným sonografistou. Integrovaný test (doplnění změření NT akreditovaným sonografistou k biochemickým parametrům 1. a 2. trimestru) je nejlepším skríningovým testem s nejvyšším záchytem a nejnižší falešnou pozitivitou, je však dostupný jen malé části populace.

Klíčová slova:
amniocentéza - spontánní abort-nezvýšené riziko – detekce Downova syndromu – sérum integrovaný test – integrovaný test

Úvod

Ve své práci se věnujeme srovnání množství spontánních abortů ve skupině žen s amniocentézou vyšetřených v CLG a množství abortů v II. trimestru v celé populaci ČR zveřejněné v databázi ÚZIS.

První AC byla provedena v Československu v roce 1971, v Českých Budějovicích v roce 1983 zprvu bez přímé ultrazvukové kontroly, od roku 1989 již pouze pod přímou ultrazvukovu kontrolou. Od té doby počet invazivních výkonů přibývá, jde ruku v ruce se zvyšující se záchytností Downova syndromu díky pozitivnímu a atypickému skríningu 2. trimestru a věkové indikaci [1]. Dalším důvodem pro karyotypizaci plodu jsou i abnormální ultrazvukový nález, nepříznivá rodinná či osobní anamnéza (například indukovaný potrat či porod plodu s chromozomální aberací). V CLG jsme v roce 2005 provedli 1437 AC a zajistili provedení 6 kordocentéz, tedy invazivní prenatální diagnostika byla provedena asi u 19 % těhotných naší spádové oblasti (jižní Čechy a Pelhřimovsko). Z toho na pozitivní triple test byla provedena amniocentéza u 9 % pacientek, 8 % bylo věkových indikací, 2 % jiné indikace (VVV u plodu, UPT pro VVV v předchozí graviditě, balancované translokace, genové choroby, aktinoterapie v OA aj.). V ČR bylo v roce 2005 provedeno 17 927 výkonů invazivní prenatální diagnostiky (17 % těhotných), z toho 17 499 amniocentéz (16,5 % těhotných) (graf 1) [2]. Prenatální detekce Downova syndromu v CLG v Českých Budějovicích v roce 2005 byla 100% (10 plodů s Downovým syndromem), za roky 1999-2005 91% (55 plodů), v ČR byla detekce Downova syndromu 76 % v roce 2005 a 70 % v letech 1999-2005 [2].

Invazivní prenatální diagnostika v ČR 1994–2005.
Graf 1. Invazivní prenatální diagnostika v ČR 1994–2005.

Bezpečnost výkonu

Na našem pracovišti jsme mezi lety 1997-2006 provedli více než 12000 amniocentéz při minimálním výskytu komplikací v souvislosti s výkonem. Vzhledem k tomu jsme se rozhodli porovnat množství spontánních abortů ve skupině pacientek s AC na našem pracovišti a množství AB v celé populaci těhotných uváděných v databázi ÚZIS ČR. Dále jsme vybrali některé rozsáhlé studie zabývající se bezpečností amniocentézy. Zjistili jsme, že zvýšené riziko AB ve skupině pacientek s AC se liší: od 1 % u Taborovy studie [3] (zde však jde o vybranou skupinu mladých pacientek s negativním skríningem, tedy právě tu skupinu pacientek, která amniocentézu nepodstupuje), přes 0,33-0,5 % ve studii doc. Caldy a dr. Víškové, podpořené grantem IGA 16/2001 [4], studie FASTER 0,15 % [5] až po studii Tongsongovu [6], kde není riziko potratu zvýšené (tab. 1). Dnes ovšem nelze provést randomizovanou studii, neboť nemůžeme z etických důvodů náhodně vybrat kontrolní skupinu pacientek (u těchto by hrozil porod plodu s chromozomální aberací!). Srovnáváme tedy data z databáze ÚZIS o spontánní abortech (2003) a výskyt abortů v populaci našich pacientek před i po AC (tab. 2, 3)!

Tab. 1. Riziko potratu po amniocentéze – studie.
Riziko potratu po amniocentéze – studie.

Tab. 2. CLG České Budějovice rok 2005.
CLG České Budějovice rok 2005.

Tab. 3. V centru lékařské genetiky není množství potratů ve skupině těhotných s AC vyšší než množství potratů ve II. trimestru v populaci těhotných v ČR.
V centru lékařské genetiky není množství potratů ve skupině těhotných s AC vyšší než množství potratů ve II. trimestru v populaci těhotných v ČR.

Na našem pracovišti množství potratů ve skupině těhotných s AC není vyšší než množství potratů ve II. trimestru v populaci všech těhotných v ČR.

Důvody:

  • erudice lékařů - velký počet výkonů (12000 AC), každý lékař provede 500 výkonů za rok (k zachování erudice je vhodné provádět nejméně 100 výkonů za rok) [9]
    • důsledné poučení o chování po výkonu
    • odvoz autem s partnerem nebo sanitkou, při bolestech nebo krvácení – ihned k hospitalizaci
  • způsob desinfekce kůže – 3krát manuálně (nejsou infekční komplikace)
  • používání jehly 0,9 mm s mandrenem
  • ultrazvuková kontrola místa vpichu po výkonu
  • kontrola všech pacientek za 1 měsíc!
  • všechny pacientky mají u nás za 4-5 týdnů kontrolní ultrazvukové vyšetření včetně prenatální echokardiografie, pokud se pacientka nedostaví, spojíme se s ní telefonicky a zjistíme důvod
  • pacientka zasílá zprávu o narození dítěte, spolupracujeme s gynekologicko-porodnickými a pediatrickými odděleními v Jihočeském kraji
  • v případě abortu vždy zjišťujeme histologii plodu a placenty!!

Kazuistiky:

  • 30letá, II/II, missed AB 4 týdny po AC – zjištěna histologie: dysfunkce placenty, pacientka geneticky vyšetřena: nosička Leidenské mutace
  • 36letá III/III, spont. AB 1 týden po AC – abrupce placenty
  • 31letá II/II, missed AB 2 týdny po AC – v anamnéze krvácení v I. trimestru, II. trimestru krvácení - retroplacentární hematom, pacientka žádala AC

Od 1.1. 2007 jsme zavedli pro celý jihočeský region přesnější typ biochemického skríningu – sérum integrovaný test. Jde o integraci biochemických parametrů I. trimestru (PaPP- A) a II. trimestru (AFP, HCG, uE3). PaPP – A odebíráme v týdnu 10+0 až 11+3, poté je II. odběr od týdne 14+0. Výsledek je jeden (v 15. týdnu integrace 1.+ 2. trimestru). Dojde k snížení počtu invazivních výkonů (při 5% falešné pozitivitě je záchytnost tohoto testu 85-90 %) [10]. Ve vybraných případech (např. nepříznivá anamnéza, přání pacientky) je možno změřit NT v I. trimestru akreditovaným sonografistou u FMF Londýn (v JČ pouze na našem pracovišti) a doplnit na test s nejvyšší záchytností a nejnižší falešnou pozitivitou – integrovaný test [11,12,13,14]. Dle doporučení Americké gynekologicko-porodnické společnosti  American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) z ledna 2007 má integrovaný test větší záchytnost a menší falešnou pozitivitu než 1. trimestrální kombinovaný test [12]. Toto doporučení je založeno na principech Evidence Based Medicine (medicína založená na důkazech). V případě nemožnosti plošně měřit NT akreditovaným sonografistou (to je případ velké většiny naší republiky), je nejlepším testem sérum integrovaný test, který je populační [13].V našem regionu jej může využít 7000 těhotných žen ročně. Tento postup je doporučen též Ministerstvem zdravotnictví a Národní radou pro skríning (National Screening Comitee) Velké Británie a britskou Královskou gynekologicko-porodnickou společností [14].

Závěr:

  • amniocentéza je metoda, která je zlatým standardem v prenatální diagnostice
  • je bezpečná – na našem pracovišti není zvýšené riziko AB proti populaci bez AC (tento náš reálný výsledek se shoduje s řadou světových studií)
  • pokud dojde k spontánnímu AB, zjišťujeme histologii – většinou dysfunkce placenty nebo výskyt trombofilní mutace u pacientky nebo šlo o pupečníkovou komplikaci, jiné příčiny jen výjimečně
  • od ledna 2007 byl zahájen v Jižních Čechách celoplošný populační skríning sérum integrovaný test, jehož použití povede ke snížení invazivních výkonů při vysoké detekci Downova syndromu
  • v indikovaných případech lze provést test s nejvyšší záchytností a nejnižší falešnou pozitivitou při detekci Downova syndromu – integrovaný test [11,12,13,14]

MUDr. Karel Čutka

MUDr. David Čutka

MUDr. Milada Šustrová

Centrum lékařské genetiky, České Budějovice


Zdroje

1. Pettker C, Copel J. Amniocentéza: technika a komplikace. Gynekologie po promoci 2006; 6(1): 32.

2. Gregor V, Šípek A. Prenatální diagnostika v roce 2005. Kaprasův den – Klinická genetika. 2006.

3. Tabor A, Philip J, Madsen M et al. Randomised controlled trial of genetic amniocetesis in 4606 low-risk women. Lancet 1986; 1: 1287-1293.

4. Calda P, Víšková H. Příliš mnoho možností jak screenovat populaci na výskyt Downova syndromu – aneb jak invazivní diagnostika ovlivňuje výsledky prenatální péče. Mod Gynek Porod 2004; 13(1): 119-120.

5. Eddleman K, Berkowitz R, Kharbutli Y et al. Pregnancy loss rates after midtrimester amniocentesis: The FASTER Trial. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: S111.

6. Tongsong T, Wanapirak C, Sirivatanapa P et al. Amniocentesis – related fetal loss: a cohort study. Obstet Gynecol 1998; 99: 64-67.

7. ÚZIS ČR, zdravotní statistika. Potraty 2003 2004; 43: 105.

8. ÚZIS ČR, zdravotní statistika. Narození 2003 2004; 43: 16.

9. Vlk R. Amniocentéza. Gynek po Prom 2006; 6(1): 40-42.

10. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK et al. First and second trimester antenatal screening for Down´s syndrome: the results of Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURRUS). Health Technol Assess 2003; 7: 24-27.

11. Malone F, Canick JA, Ball RH et al. First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down´s syndrome. First and Second-Trimester Evaluation of Risk (FASTER) Research Consortium. N Engl J Med 2005; 353: 2001-2011.

12. ACOG Practice Bulletin No.77. Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities. Obstet Gynecol 2007; 109: 217-227.

13. Model of best practice for providing Down's Syndrome screening services. Department of Health. www.dh.gov.uk.

14. Antenatal Screening for Down Syndrome. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. www.rcog.org.uk/resources/public/pdf/down_syndrome_screening.pdf.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se