Jak ženy snáší vaginální kombinovanou antikoncepci NuvaRing®?


How women respond to combined NuvaRing® contraception

Review of data from relevant literature in the Medline scientific database contains results of studies confirming high contraceptive efficacy of NuvaRing comparable with oral combined contraception, as well as better control of the cycle and minimal changes in the vaginal environment.

Key words:
combined contraceptive – vaginal ring – effi cacy – tolerability


Autoři: MUDr. Tomáš Fait
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2008; 12(1): 33-35

Souhrn

V přehledu literárních údajů z databáze Medline jsou prezentovány výsledky studií, které prokazují vysokou účinnost kontracepčního kroužku NuvaRing srovnatelnou s perorálními kontraceptivy, lepší kontrolu menstruačního cyklu a minimální změny vaginálního prostředí.

Klíčová slova:
kombinovaná hormonální antikoncepce – vaginální kroužek – účinnost – snášenlivost

Úvod

Kombinovaná hormonální antikoncepce je od svého zavedení do farmakologické praxe neustále vylepšována. Dochází k snižování dávek obou sexagenů, zejména etinylestradiolu (EE), zavádění nových progestinů a v neposlední řadě i k zavádění nových aplikačních forem. Recentně byl i u nás na trh uveden vaginální kroužek NuvaRing®.

NuvaRing je flexibilní kroužek uvolňující po 3 týdny denně 15 µg EE a 120 µg etonogestrelu. Jde tedy o nejnižší dávku hormonů v kombinované hormonální antikoncepci [1]. Kroužek o tloušťce 4 mm a zevním průměru 54 mm je tvořen plastem Evatane, v kterém jsou navázány účinné látky, krytým membránou z Evatanu o tloušťce 110 μm.

Vaginální kroužek, stejně jako již dříve uvedená náplasťová forma, přináší vyrovnané hladiny účinných látek, vynechání jaterního first-pass efektu a vyloučení ovlivnění vstřebávání střevní sliznicí. Tím je vyloučen i častý vliv současné medikace antibiotiky na účinnost antikoncepce. Snížení počtu aplikací má význam v redukci možné chyby uživatelky ve smyslu opomenutí užití antikoncepce.

Ustálených hladin hormonů je dosaženo během 5 dnů po zavedení, denní kolísání hladin nebylo pozorováno. Účinnost je zachována při opomenutí vyjmutí kroužku po 3týdenním intervalu užívání, a to maximálně o 7 dní, i pak je doporučována 7denní pauza bez kroužku. Kroužky lze užít i ke kontinuálnímu podávání bez pauzy pro pseudomenstruační krvácení [2].

Neobvyklá forma samozřejmě vyvolává četné otázky pacientek i lékařů. Nejdůležitější jsou jistě otázky účinnosti a snášenlivosti.

Prospektivní studie účinnosti a bezpečnosti

Antikoncepční spolehlivost a bezpečnost byly hodnoceny v rozsáhlé klinické studii s 1 182 ženami v 52 centrech ve 12 evropských zemích. Sledované ženy používaly NuvaRing maximálně po dobu 1 roku. Celkem bylo sledováno 12 109 cyklů a vyskytlo se 6 těhotenství. Z toho vyplývá Pearl Index 0,65 (CI 0,24−1,41) [3].

Ve stejné studii bylo sledováno i nepravidelné krvácení. Objevovalo se pouze u 2,6−6,4 % všech cyklů. Na rozdíl od charakteru nepravidelného krvácení pozorovaného při užívání perorální kombinované antikoncepce (COC), nebyl výskyt nepravidelného krvácení vyšší během 1. cyklu používání.

Vzhledem k vaginální aplikaci byl zvlášť hodnocen vliv na vaginální nežádoucí účinky. Výskyt leukorey ve výše citované roční studii činil 5,3% a výskyt „device related events“ (pocit cizího tělesa, koitální problémy a vypuzení) 3,8%. V průběhu studie činila incidence vaginitidy (neboli kolpitidy) 13,7%, nicméně pouze 5 % těchto vaginitid bylo klasifikováno jako „v možném vztahu k medikaci“ [3].

Srovnání s COC

V multicentrické srovnávací 13měsíční studii bylo randomizováno 983 žen pro vaginální kroužek nebo COC ve složení 0,03 mg EE a 3 mg drospirenon (DRSP). Účinnost i snášenlivost obou přípravků byla srovnatelná.

Ve skupině NuvaRingu bylo zaznamenáno 1 těhotenství (Pearl Index 0,25, CI 0,006−1,363), ve skupině COC pak 4 těhotenství (Pearl Index 0,99, CI 0,269−2,530), přičemž u 2 bylo prokázáno porušení protokolu (tab. 1). Kompliance byla 89,2% pro kroužek respektive 85,5% pro COC, spokojenost 84%, resp. 87%. Manipulaci s kroužkem hodnotilo jako snadnou 96 % žen pro zavedení a 97 % pro odstranění.

Tab. 1. Pearl index NuvaRing versus COC (ITT – intention to treat, PP – per protocol).
Pearl index NuvaRing versus COC (ITT – intention to treat, PP – per protocol).

Snášenlivost obou přípravků bylo obdobná (tab. 2), celkem bylo hlášeno 6 (1,2 %), respektive 10 (2,1 %) nežádoucích příhod, přitom pouze 1 ve skupině NuvaRingu (hluboká flebotrombóza), ve skupině s COC 2 (bolesti břicha, cholecystolitiáza) byly hodnoceny jako související s medikací [4].

Tab. 2. Snášenlivost NuvaRingu a COC.
Snášenlivost NuvaRingu a COC.

Ve stejném souboru 983 žen bylo hodnoceno také krvácení či špinění v cyklu. NuvaRing byl prokazatelně méně často spojen s touto komplikací (OR 0,61, CI 0,46−0,8). Krvácení a špinění bylo zaznamenáno v 3,6−6,2 % při kroužku proti 4,7−10,4 % při COC v hodnocení cyklů 2−13. Výskyt nepravidelného krvácení a špinění byl nižší u NuvaRingu ve všech cyklech, kromě cyklu 11 a 12. Statistická analýza prokázala trend superiority NuvaRingu (p = 0,068), ale statisticky významného rozdílu nebylo dosaženo.

Výskyt průnikového krvácení kolísal u NuvaRingu od 0,3 do 1,8 %, u COC s drospirenonem od 0,3 do 2,8 %. Statisticky signifikantní rozdíl ve prospěch NuvaRingu byl u cyklu 1 (p < 0,05) a mohl dle autorů souviset s rozdílnou procedurou začátku užívání.

Incidence špinění naproti tomu dosáhla statisticky významného rozdílu ve prospěch NuvaRingu v cyklech 1, 3, 4, 6 a 10 a výskyt špinění byl 2,6−8,5 % u NuvaRingu a 4,4−16,9 % u COC.

Pravidelnost krvácení byla statisticky lepší (p < 0,01) pro NuvaRing (55,2−68,5 %) něž pro COC (35,6−56,6 %).

Studie prokázala srovnatelně pozitivní vliv obou kontraceptiv na pokles PMS a dysmenorey.

U obou kontraceptiv byl rovněž demonstrován neutrální vliv na tělesnou hmotnost i složení tělesné hmoty (tab. 3) [5].

Tab. 3. Tělesná hmotnost a složení tělesné hmoty.
Tělesná hmotnost a složení tělesné hmoty.

Srovnatelná účinnost a bezpečnost byla prokázána i ve srovnání s COC ve složení 0,03 mg EE + 0,15 mg levonorgestrel (LNG) [6]. I zde vykazuje NuvaRing lepší kontrolu menstruačního cyklu. V randomizované studii bylo hodnoceno více než 1 000 žen po dobu 13 cyklů. Nepravidelné krvácení se vyskytlo u 2,0−6,4 % žen s kroužkem a 3,5−12,6 % žen s COC. Statistické významnosti bylo dosaženo během cyklu 2 a 9 [7].

Vliv na vaginální prostředí

Celkem 80 žen bylo randomizováno pro srovnání vlivu na poševní prostředí pro NuvaRing a COC s 20 µg EE. 6měsíční studii dokončilo 82,5 % žen s kroužkem a 77,5 % žen na COC. Více žen s kroužkem − 63 % proti 43 % − referovalo pocit poševní vlhkosti. U uživatelek kroužku bylo více kolonií laktobacilů pozitivních na produkci peroxidu vodíku (p < 0,001). V ostatních hodnotách (výskyt kvasinek, Nugentovo skóre, bílé krvinky ve vaginálním sekretu, vaginální pH, množství výtoku) nebyl rozdíl [8].

V 13měsíční studii bylo 58 uživatelek NuvaRingu vyšetřeno kolposkopicky, cytologicky a stěrem pro mikrobiologické hodnocení dle Nugenta. U 80 % nedošlo ke změně v kolposkopii a cytologii. Normální Nugentovo skóre se zvýšilo z 50 % na 80 % [9].

Závěr

Kombinovaný kontracepční vaginální kroužek je pro naši praxi novou aplikační formou. Přináší s sebou výhodu vynechání first pass efektu, vynechání vlivu gastrointestinálních potíží a teoreticky i antibiotické komedikace (studiemi prokázáno v případě amoxicilinu a doxycyclinu, u ostatních antibiotik se zatím v SPC doporučuje stejný postup jako v případě současného užívání s COC) a vyrovnané hladiny účinných látek. Aplikace 1krát měsíčně na 3 týdny snižuje teoretické riziko chyby v užívání.

Dostupné studie prokazují vysokou kontracepční účinnost srovnatelnou plně s COC, lepší kontrolu menstruačního cyklu a minimální ovlivnění poševního prostředí.

Doručeno do redakce: 3. 1. 2008

MUDr. Tomáš Fait

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze


Zdroje

1. Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin Pharmacokinet 2000; 39: 233-242.

2. Miller L, Verhoeven CH, Hout J. Extended regimens of the contraceptive vaginal ring. Obstet Gynecol 2005; 106(3): 473-482.

3. Roumen FJ, Apter D, Mulders TM et al. Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinylestradiol. Hum Reprod 2001; 16: 469-475.

4. Ahrendt HJ, Nisand I, Bastianelli C et al. Efficacy, acceptability and tolerability o the combined contraceptive ring, NuvaRing, compared with an oral contraceptive containing 30 µg of ethinylestradiol and 3 mg of drospirenone. Contraception 2006; 74: 451-457.

5. Milson I, Lete I, Bjertnaes A et al. Effects on cycle control and bodyweight o the contraceptive ring, NuvaRing, versus an oral contraceptive containing 30 µg ethinylestradiol and 3 mg drospirenon. Hum Reprod 2006; 21(9): 2304-2311.

6. Oddson K, Leifels-Fischer B, Wiel-Masson D et al. Superior cycle kontrol with a contraceptive vaginal ring compared with an oral contraceptive containing 30µg ethinylestradiol and 150µg levonorgestrel:a randomized trial. Hum Reprod 2005; 20(2): 557-562.

7. Bjarnadottir RI, Tuppurainen M, Killick SR. Comparison of cycle control with combined contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel/ethinylestradiol. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 389-395.

8. Veres S, Miller L, Burington B. A comparison between the vaginal ring and oral contraceptive. Obstet Gynecol 2004; 104(3): 553-563.

9. Archer DF, Raine T, Darney PJ et al. An open- labeled noncomparative study to evaluate the vagina and cervix of NuvaRing users. Fertil Steril 2002; 78(Suppl 1): S25.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 1

2008 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se