Screening sporadického kolorektálního karcinomu v ČR


Screening of sporadic colorectal cancer in Czech Republic

Screening of sporadic colorectal cancer was introduced in Czech Republic already in the eighties of the 20th century. National program started as part of a free-of-charge preventive examination in 2000. At present the program includes in subjects 50–54 years of age an annual fecal occult blood test followed by colonoscopy in case of positivity. Since 55 years of age the proband may choose between biannual occult blood test followed by colonoscopy in case of positivity or the primary screening colonoscopy at 10 years´ interval. The coverage of the target population attained 25 per cent in 2011. Since 2009 the program was accepted also by ambulatory gynecologists. The screening program enables diagnosis at an earlier stage, improves prognosis and lowers the expenses of health and social care.

Key words:
Czech Republic – national screening program – sporadic colorectal cancer


Autoři: Přemysl Frič 1;  Miroslav Zavoral 1;  Štěpán Suchánek 1;  Bohumil Seifert 2;  Ladislav Dušek 3;  Ondřej Májek 3
Působiště autorů: Interní klinika 1. LF UK a Ústřední vojenská nemocnice-Vojenská fakultní nemocnice, Praha 1;  Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, Praha 2;  Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno 3
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2013; 17(4): 333-336
Kategorie: Varia: Přehledový článek

Souhrn

Screening sporadického kolorektálního karcinomu byl zahájen v Česku již v 80. letech 20. století. Národní program jako součást preventivní prohlídky začal v roce 2000. Program zahrnuje bezpříznakové jedince od 50. let věku bez rodinné a osobní anamnézy kolorektálního karcinomu a prekancerózy (adenom, idiopatický střevní zánět). V současnosti je náplní programu u jedinců ve věku 50–54 let vyšetření stolice na okultní krvácení do stolice v jednoletém intervalu. Od 55 let věku může proband volit mezi tímto testem v intervalu 2 roků s následnou kolonoskopií při jeho pozitivitě a primární screeningovou kolonoskopií v intervalu 10 let. Pokrytí cílové populace dosáhlo 25 % v roce 2011. Od roku 2009 se do programu zapojili také ambulantní gynekologové. Screening umožňuje diagnózu v časnějším stádiu, lepší prognózu a přináší úsporu nákladů na zdravotní a sociální péči.

Klíčová slova:
Česká republika – národní screeningový program – sporadický kolorektální karcinom

Úvod

Kolorektální karcinom (KRK) zůstává více než dvě generace významným problémem české populace. Více než 8 000 českých občanů ročně onemocní KRK a kolem 4 000 na tuto chorobu zemře. ČR zaujímá spolu s Maďarskem a Slovenskem vedoucí postavení ve frekvenci tohoto onemocnění. Je tragickou skutečností, že toto onemocnění působí tak velké ztráty, třebaže KRK je jeden z nejlépe prevencí ovlivnitelných a léčitelných zhoubných nádorů pokud je diagnostikován v časném stadiu [1].

Prevence KRK zahrnuje 2 pracovní metody:

  1. screening (depistáž) – tj. časná diagnostika choroby u bezpříznakových jedinců
  2. dispenzarizace (surveillance) – tj. dlouhodobé sledování tzv. vysokorizikových skupin choroby

Screening KRK se týká bezpříznakových jedinců od 50 let věku. Věk je nízkorizikový faktor tzv. sporadického KRK (SKRK), tj. nádoru u osob s negativní rodinnou nebo osobní anamnézou KRK a prekancerózy (adenom, idiopatický střevní zánět). SKRK činí 75–80 % všech KRK.

Existuje 5 screeningových programů SKRK, které se realizují v 1 nebo ve 2 etapách.

Jednoetapové jsou: primární screeningová kolonoskopie (PSK), sigmoidoskopie, CT-kolonografie. Dvouetapové jsou: 1. test na okultní krvácení ve stolici (TOKS) a při pozitivním výsledku screeningová kolonoskopie (SK), 2. TOKS a flexibilní sigmoidoskopie.

V současnosti výrazně převažují před ostatními možnostmi 2 programy: dvouetapový TOKS-SK a jednoetapový PSK.

Vývoj screeningu SKRK v ČR

Vstupní období

Screening SKRK v ČR má dlouhou tradici. Podnětem byl trvalý vzestup onemocnění a úmrtnosti od roku 1960 a zavedení národního programu screeningu SKRK jako součásti bezplatné protinádorové prohlídky roku 1977 v SRN. V ČR bylo v letech 1979–1984 provedeno 6 pilotních studií a jejich výsledky byly publikovány souhrnně v roce 1986 [2]. V letech 1985–1991 probíhal ve všech krajích Český screeningový program, do něhož vstoupilo více než 109 000 asymptomatických jedinců ve věku 45–60 let. V tomto programu bylo docíleno 83,1% kompliance. Zároveň bylo prokázáno, že karcinomy diagnostikované prostřednictvím screeningu byly méně pokročilé a že screening přináší úsporu nákladů zdravotní a sociální péče [3,4]. Na podkladě těchto nálezů probíhala od roku 1994 jednání s Českou gastroenterologickou společností a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou o širší aplikaci těchto nálezů. Výsledkem bylo vypracování společného návrhu národního screeningu KRK a jeho předložení Ministerstvu zdravotnictví (MZ) v roce 1996. Ukázalo se však, že MZ nebylo v té době připraveno takový projekt akceptovat.

V letech 1997–1998 následovala další prospektivní otevřená studie (Pražský projekt) s 12 600 probandy prováděná 68 praktickými lékaři. Také v této studii bylo dosaženo více než 80% kompliance oslovených bezpříznakových jedinců, pokud jde o použití a odevzdání TOKS podle návodu [5]. Tyto dvě studie provedené za výrazně odlišné organizace systému zdravotní péče (plně státní zdravotnictví, kombinace privátního a státního sektoru) prokázaly zájem české populace o screening SKRK, význam odborné přípravy praktických lékařů na screeningový program a jeho oprávněnost v populaci s vysokým výskytem KRK. Při hodnocení Pražského projektu jsme již v roce 1999 navrhli s přihlédnutím k vysoké incidenci zhoubných nádorů v české populaci komplexní preventivní protinádorovou prohlídku, která by podle věkového spektra incidence zahrnula nejčastější lokalizace (kolorektum, kůže, prs, děložní čípek, prostata). Toto doporučení jsme opakovali v další publikaci [6], ale rovněž bez jakékoliv odezvy ze strany orgánů státní zdravotní správy a zdravotních pojišťoven.

Národní program screeningu SKRK

Druhé kolo jednání mezi MZ ČR, zdravotními pojišťovnami a odbornými společnostmi o zavedení národního programu se uskutečnilo v roce 2000 za významné podpory nadace Vize 97. Tato jednání byla úspěšně završena a národní program byl vyhlášen MZ k 1. 7. 2000. ČR se tak stala celosvětově druhou zemí (po SRN), v níž byl takový program zaveden jako součást bezplatné preventivní prohlídky v 2letém intervalu u bezpříznakových jedinců od 50 let věku v uspořádání: TOKS na bázi guajakové pryskyřice (gTOKS – 3 vzorky stolice) a při pozitivním výsledku kolonoskopie (SK). Tato má postavení metody diagnostické (časné rozpoznání SKRK, odběr cílených biopsií, histologická diagnostika), ale zároveň i terapeutické (metody endoskopické terapie). Tyto léze krvácejí často jen skrytě a občas, ale při pravidelné účasti ve screeningu má proband významnou šanci na včasné rozpoznání a léčení nádorového procesu s velmi dobrou prognózou. Maligní transformace adenomu se odhaduje podle modelových studií na 8–10 let. Deyhle [7] upozornil již před 35 roky, že diagnóza SKRK u asymptomatického jedince je spojena s téměř 90% pravděpodobností 5letého přežití, ale tato hodnota klesá při trvání příznaků po 3 měsíce na 40% a na pouze 25% při trvání příznaků 7 měsíců.

První roky Národního programu screeningu SKRK (2001–2005)

Tento program se významně liší od obou zbývajících programů screeningu zhoubného nádoru v ČR (prs, děložní čípek). Tyto programy jsou mnohem více nebo výlučně záležitostí jednoho oboru. Screening SKRK má multioborový charakter. Jednání o dalším postupu vyžadují proto značnou trpělivost, zejména pokud nejsou preferována jednoznačně odborná stanoviska.

Po zahájení screeningu SKRK byli jmenováni ve všech regionech ČR koordinátoři programu za obor gastroenterologie a všeobecného lékařství. Pod patronací ČLS JEP vznikla Rada pro KRK sdružující zástupce odborných společností, zdravotních pojišťoven, MZ a nadace Vize 97.

MZ podpořilo v průběhu 3 let endoskopické vybavení gastroenterologických pracovišť zúčastněných ve screeningu účelovými dotacemi v celkové hodnotě 240 milionů Kč. V roce 2003 zřídilo MZ také Komisi pro KRK s pověřením monitorovat a vyhodnocovat program a navrhovat opatření k jeho dalšímu rozvoji.

Edukační opatření

Screening SKRK postavil před praktické lékaře a jejich zdravotní sestry úkoly, s nimiž se dosud nesetkali: vysvětlit registrovaným občanům od 50 let význam prevence SKRK, získat je pro spolupráci a provést v ordinaci gTOKS. Proto se uskutečnily v průběhu 2 let ve všech krajích ČR semináře praktických lékařů a jejich zdravotních sester. Jejich obsahem bylo vysvětlení programu, nácvik provedení a hodnocení gTOKS pod vedením biochemických laborantek, vysvětlení významu individuálního rozhovoru s probandem, distribuce informačních materiálů a diskuse. Další propagace programu byla orientována na laickou veřejnost řadou mediálních akcí celostátních i regionálních.

Evaluace programu

Tato byla prováděna v letech 2001–2005 na základě souhrnných (agregovaných) dat. Šlo o data poskytovaná Všeobecnou zdravotní pojišťovnou: počet provedených gTOKS (pozitivní, negativní), kolonoskopií a endoskopických polypektomií. Druhým zdrojem byla endoskopická data z endoskopických pracovišť jednotlivých regionů. Tato data obsahovala celkový počet kolonoskopií a podíl kolonoskopií provedených z indikace pozitivního gTOKS, následně zjištěných karcinomů a adenomů, které byly endoskopicky odstraněny. Během tohoto 5letého období bylo provedeno 977 973 gTOKS, diagnostikováno 2 797 karcinomů a odstraněno 19 257 adenomů [8].

Národní program screeningu SKRK v letech 2006–2010

Od roku 2006 se podílí na evaluaci screeningu Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty MU v Brně, jehož účast významně přispěla k dalšímu rozvoji programu. Byl zahájen sběr individuálních dat, která poskytují endoskopická pracoviště a týkají se kolonoskopických vyšetření indikovaných při pozitivním TOKS. Soubor obsahuje demografická data vyšetřované osoby, zdravotní pojišťovnu, identifikaci lékaře indikujícího kolonoskopii a údaje související s tímto vyšetřením (úplnost, komplikace, makroskopický nález). Nález adenomu je doplněn počtem, velikostí a histologickým typem. Při nálezu karcinomu je uveden předoperační staging a histologický nález. Tyto údaje jsou ukládány do předdefinovaných formulářů a v zakódované podobě odesílány do centrální databáze, kde jsou dále analyzovány a archivovány. Tyto analýzy umožňují vytvářet v pravidelných intervalech zprávy, které představují informační podporu programu a umožňují hodnotit jeho výsledky a význam pro cílovou populaci. Monitoring screeningu je dále doplněn agregovanými daty Národního referenčního centra (NRC) z databází plátců zdravotní daně. Tato data umožňují stanovit pokrytí populace screeningovým programem a další indikátory kvality.

Legislativní úprava screeningového programu SKRK

Screeningový program SKRK byl upraven vyhláškami MZ 01/2009 a 3/2010. Vstupní věk pojištěnce do screeningu je nadále 50 let. Ve věku 50–54 let se provádí v jednoročním intervalu TOKS (gTOKS nebo imunochemický test – FIT). Při pozitivním TOKS se indikuje SK. Od 55 let má pojištěnec možnost dalšího sledování prostřednictvím TOKS a 2letém intervalu doplněného v případě pozitivity SK. Druhou možnosti od 55 let je PSK v intervalu 10 let. Od letošního roku je doporučeno postupně přecházet na FIT, který nevyžaduje dietní opatření a podle technologické pokročilosti turbidimetrických analyzátorů umožňuje kvalitativní nebo kvantitativní vyhodnocení.

Vstup gynekologů do screeningového programu SKRK

V roce 2009 se zapojila do screeningu SKRK Česká gynekologicko-porodnická společnost prostřednictvím ambulantních gynekologů. Tito jsou vybaveni ve velké míře ambulantními analyzátory, které umožňují stanovit kromě jiných laboratorních parametrů také kvalitativní FIT. V roce 2010 a 2011 dosáhl podíl FIT provedených gynekology 8,3 % a 7,9 % z celkového počtu provedených TOKS [9,10]. Tato hodnota není sice vysoká, ale přesto je třeba hodnotit účast gynekologů vysoce kladně, protože je to první krok k multioborové nádorové prevenci české populace, jak jsme ji opakovaně navrhovali již před více než 10 roky [5,6]. Doporučujeme v této spolupráci pokračovat a dále ji rozvíjet, což ovšem předpokládá také pochopení a podporu MZ a zdravotních pojišťoven.

Výsledky screeningového programu SKRK

Změny v uspořádání programu v průběhu let 2006–2010 ovlivnily příznivě vývoj programu v tomto časovém období. Zvlášť je to patrné v rozmezí let 2009–2010, kdy vzrostl počet provedených TOKS o plnou čtvrtinu (2009 – 417 364 a 2010 – 527 099). V roce 2011 bylo dosaženo pokrytí 25 % cílové populace. Nejlepší výsledky vykázaly kraj Olomoucký, Zlínský a Pardubický. Nejnižší pokrytí má hlavní město Praha.

Od roku 2006 bylo uloženo do databáze screeningu SKRK více než 115 000 SK a PSK. PSK jsou zavedeny od roku 2009 a dosud jich bylo provedeno téměř 17 000.

Podle údajů Národního onkologického registru se zvýšil podíl KRK stadia 1 (T1) při srovnání roku 2000 a 2010 z 15,6 % na 23,3 %. Zároveň došlo v tomto období k snížení mortality KRK o 11,5 % (4 508 vs 3 991 osob). Tyto údaje lze interpretovat jako doklady účinnosti screeningu SKRK. Detekce adenomu při SK dosáhla v roce 2011 hodnotu 45,1 % u mužů a 26,7 % u žen a při PSK 32,5 % u mužů a 17,5 % u žen. Komplikace při diagnostické kolonoskopii činily 0,08 % (perforace při diagnostické kolonoskopii), 0,13 % (perforace při endoskopické polypektomii) a 0,82 % (krvácení při endoskopické polypektomii). Tyto hodnoty jsou shodné s literárními údaji.

Srovnání údajů z let 2010 a 2011 zároveň ukazuje, že počet provedených TOKS, SK a PSK je podobný a že při současném programu vyžaduje další zvýšení zavedení nových organizačních opatření. Jedním z nich může být adresné zvaní občanů od 50. roku věku prostřednictvím zdravotních pojišťoven, které disponují databázemi pojištěnců. Tato akce je podporována fondy EU a bude aplikována také u screeningového programu karcinomu prsu a děložního čípku. Adresné zvaní má být zahájeno v roce 2013 a bude spojeno s intenzivní mediální kampaní.

Závěr

Národní screeningové programy mohou výrazně zlepšit současný zdravotní stav české populace. Jde o složité programy sekundární prevence, které vyžadují účast všech institucí sektoru zdravotnictví v čele s MZ a zdravotními pojišťovnami. Zejména tyto mají významnou úlohu, neboť preventivní programy šetří prostředky na zdravotní i sociální péči.

Screening SKRK se liší od zbývajících dvou programů. Tento program se týká obou pohlaví a je známo, že ženy mají pro prevenci větší pochopení než muži. Screening SKRK je složitější, metodicky náročnější a invazivnější. Nedostatkem screeningu SKRK v ČR je skutečnost, že nemá dlouhodobou podporu veřejnosti ani významného sponzora, jako je tomu např. v SRN (Nadace F. Burdy) nebo v případě screeningu karcinomu prsu v ČR (Avon). Propagace těchto programů musí být trvalá, zaměřená na odbornou i laickou veřejnost a využívající nejrůznější formy komunikace. Je důležité získat podporu předních představitelů všech složek společnosti (vědců, ekonomů, bankéřů, umělců, politiků, sportovců a dalších).

Mezinárodní odborné společnosti upozorňují od začátku 21. století na vysoký výskyt KRK ve většině rozvinutých evropských zemí. Evropská gastroenterologická federace, Evropská společnost digestivní onkologie, Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny a Gastroenterologická nadace Mnichov zdůraznily v Barcelonské deklaraci z roku 2010, že KRK je v EU druhou nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný nádor. Tato Deklarace se stala z podnětu skupiny europoslanců v čele s českým diplomatem dr. Pavlem Pocem předmětem jednání Parlamentu EU. Tento přijal 25. 11. 2010 Prohlášení o boji proti rakovině tlustého střeva a konečníku v EU a postoupil tento dokument k realizaci prezidentovi EU, Evropské komisi a parlamentům členských států. Tento postup přiznal prevenci KRK zvlášť významný charakter. Prevence KRK přestává být pouze záležitostí odbornou, ale stává se také záležitosti společensko-politickou. Tato skutečnost by se měla projevit v přístupu veřejnosti a státních orgánů na všech úrovních k prevenci KRK.

Doručeno do redakce dne 16. září 2013

prof. MUDr Přemysl Frič, DrSc.

premysl.fric@uvn.cz

Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice

www. uvn.cz


Zdroje

1. Bond JH: Fecal adult blood testing for colorectal cancer. Can we afford not to do this? Gastroenterol Clin North Am 1997; 26(1): 57–70.

2. Frič P. The use of Haemoccult test in the early diagnosis of colorectal cancer – experience from six pilot studies in Czechoslovakia. In: Hardcastle JD (ed). Haemoccult screening for the early detection of colorectal cancer. Schattauer: Stuttgart – New York 1986.

3. Frič P, Zoubek V, Dvořáková H et al. Náklady a užitek depistáže kolorektálních nádorů Haemoccult testem u asymptomatických jedinců ve věku 45–60 let. Čas Lék Čes 1991; 130: 370–373.

4. Frič P, Zavoral M, Dvořáková H et al. An adapted program of colorectal cancer screening – 7 years experience and cost-benefit analysis. Hepatogastroenterology1994; 41(5): 413–416.

5. Frič P, Zavoral M, Čekal J et al. Screening kolorektálního kacinomu v současném systému zdravotní péče (Pražský projekt). Endoskopie 1999; 8: 39–45.

6. Frič P, Zavoral M: Screening kolorektálního karcinomu: projekce zahraničních zkušeností – jak se lze poučit, jak dále? Prakt Lék 2002; 82(4): 203–204.

7. Deyhle P. Das Dickdarmkarzinom – Diagnose, Prognose, Prophylaxe. Internist 1979; 20: 39–43.

8. Zavoral M, Suchánek Š, Májek O et al. Populační screening kolorektálního karcinomu v České republice. Rozhl Chir 2009; 88: 292–294.

9. Oháňková E, Hanáková T, Šuster P, Čadílek H. Gynekologové odhalují kolorektální karcinomy. Medical Tribune 16/2010, 28. 06. 2010. Dostupné z WWW: <http://www.tribune.cz/clanek/18345>.

10. Kovářová JT. Screening kolorektálního karcinomu v ordinaci praktického gynekologa – který test je ten pravý? Čes Gynek 2011; 76(2): 157–161.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 4

2013 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se