I. Kazuistiky, konzervativní léčba, varia


Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2013; 17(Supplementum): 5-9
Kategorie: 22. česká urogynekologie 2013: sborník abstrakt

Koordinátoři: MUDr. Lukáš Horčička, MUDr. Jan Zmrhal, CSc., doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.

1. Objemný pánevní hematom jako komplikace rekonstrukční operace s implantátem

Gärtner M1, Krhut J2, Petzel M1, Šimetka O1

1 Porodnicko-gynekologická klinika FN Ostrava

Urologické oddělení FN Ostrava

Prolaps pánevních orgánů je významným zdravotním problémem žen na celém světě. Pravděpodobnost, že žena podstoupí během svého života operaci pro prolaps pánevních orgánů, se udává v rozmezí 13–19 %. Prevalence cystokély je kolem 33 %. K úpravě tohoto anatomického defektu byla tradičně užívána přední poševní plastika, jejíž nevýhodou je ale vysoké riziko rekurence (32 %). V případech selhání klasických operačních technik při řešení sestupu poševních kompartmentů je možno jakožto náhradu defektní tkáně použít syntetické implantáty. Oprávněnost užití syntetických materiálů podporují výsledky – dobrý dlouhodobý pooperační efekt a relativně nízké procento komplikací. Nicméně, i u těchto operačních technik se popisují závažné komplikace. Jednou z nich je i pooperačně vzniklý hematom, jehož výskyt se v literatuře udává kolem 2 %.

V literatuře najdeme jen omezené množství případů popisujících tuto komplikaci a správný management. Řešení je výrazně individuální a neexistuje jednoznačný návod, jak pánevní hematom po aplikaci syntetického materiálu řešit. Obtížně hledáme odpovědi na následující otázky. Jaký přístup zvolit k řešení komplikace? Evakuovat hematom či jej ponechat ke spontánní resorpci? Ponechat syntetický materiál in situ nebo jej částečně/celý odstranit? Jak monitorovat pacientku při konzervativním řešení? Jak zajistit drenáž moči při nálezu objemného hematomu?

Referujeme případ pánevního hematomu v oblasti mezi močovým měchýřem a zavedenou síťkou a v oblasti Retziova prostoru u pacientky, která podstoupila rekonstrukční operaci cystokély s fixací zadních ramen implantátu v sakrospinózních vazech. K nálezu hematomu došlo 4. den po operaci při ultrazvukové kontrole pro retenci moči. S ohledem na přání pacientky, s přihlédnutím k jejímu celkovému stavu (kardiální zátěž, dlouhodobá antikoagulační léčba) a po konzultaci s kolegy z ostatních urogynekologických pracovišť v ČR jsme zvolili konzervativní postup. Resorpci hematomu dokumentujeme pravidelným ultrazvukovým vyšetřením.

2. Hyperkorekce uretry po pubovaginálním slingu a její řešení

Petzel M, Gärtner M

Porodnicko-gynekologická klinika, FN Ostrava

61letá pacientka byla odeslána k urogynekologickému vyšetření na naše pracoviště ošetřující ambulantní gynekoložkou pro příznaky urgentní inkontinence. 5 let před první návštěvou naší urogynekologické ambulance byla v jiném urologickém zařízení operována pro stresovou inkontinenci metodou pubovaginálního slingu. Po operačním výkonu byla pacientka vzhledem k postmikčnímu reziduu (200 ml) propuštěna do ambulantní péče s nutností intermitentní katetrizace. Při kontrolním urologickém vyšetření s odstupem měsíce od operace byl shledán nález v normě, bez nutnosti další intermitentní katetrizace. Následně byly urologem přeléčovány recidivující cystitidy. Vzhledem k příznakům hyperaktivního močového měchýře (OAB) byla nasazena anticholinergika. Příznaky OAB i při medikaci přetrvávaly a po několika kontrolách pacientka snahu o zlepšení stavu vzdala a další kontroly již neabsolvovala. Vzhledem k přetrvávající symptomatologii OAB pak byla s odstupem 5 let od operace odeslána ošetřující ambulantní gynekoložkou k vyšetření na naše pracoviště. Při vyšetření si stěžovala na výrazné urgence, polakisurii a nykturii. Udávala frekvenci mikce až 15krát denně, nykturii 3- až 6krát, urgence a při urgenci únik moči. Mikce byla možná jen ve stoje, v sedě se vůbec nevymočila, i po vymočení přetrvával pocit nucení. Při klinickém vyšetření bylo zjištěno výrazné postmikční reziduum (500 ml). Při introitálním USG-vyšetření bylo prokázáno přitažení mediální třetiny uretry – patrna hyperkorekce i v klidu. Vzhledem k výraznému postmikčnímu reziduu byla indikována intermitentní self-katetrizace. Pacientka byla následně referována do mezioborové ambulance, kde byl stav konzultován s urologem. Po zhodnocení nálezu byla indikována deliberace – suparmeatální uretrolýza. Následně byla provedena suprameatální uretrolýza, při které bylo povoleno jedno rameno pubovaginálního slingu. Po operačním výkonu dochází k promptnímu ústupu obtíží, mikce probíhá bez postmikčního rezidua, při současné terapii anticholinergiky urgence postupně vymizely. Po výkonu došlo k relapsu stresové inkontinence, objevila se mírná stresová inkontinence.

Závěr: Všechny pacientky po operačních výkonech pro stresovou inkontinenci by měly být důsledně sledovány k časné diagnostice a adekvátnímu řešení možných pooperačních komplikací a eliminaci časové prodlevy při jejich výskytu. Při řešení komplikací je vhodná interdisciplinární spolupráce s urologem.

3. Parasympatolytická léčba OAB – její perzistence

Švabík K1, Martan A1, Krhut J2, Finsterle V3

1 Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

2 Urologická klinika FN Ostrava

3 Pears Health Cyber (www.euni.cz)

Úvod: Hyperaktivní močový měchýř patří mezi chronická onemocnění s relativně vysokou prevalencí (9–42 %). Terapie je dlouhodobá, avšak pokračování léčby (perzistence) je výrazně nižší oproti jiným chronickým onemocněním, jako je diabetes, hypertenze, osteoporóza apod. Z mnoha studií vyplývá vysoká variabilita dat ovlivněná i národními podmínkami. Proto jsme se rozhodli analyzovat reálnou situaci v České republice. Na základě databáze zdravotní pojišťovny jsme hodnotili v období 2 let předepsanou a vyzvednutou parasympatolytickou léčbu a její následné užívání po dobou jednoho roku – její perzistenci.

Metodika: Analyzována byla data za 2leté období (2009–2010) získaná od všech klientů zdravotní pojišťovny, kterým byla v tomto období předepsána anticholinergní léčba a kteří si zároveň preskribované léky vyzvedli. Provedli jsme srovnání užívání léků ve stejných čtvrtletích v 2letém období a ověřili tím stabilitu preskripce. Následovalo porovnání užívání léků ve 4 po sobě jdoucích čtvrtletích.

Výsledky: Při srovnání stejných období v obou letech byl trend k mírnému zvýšení preskripce, avšak rozdíl nebyl statisticky významný 1 306 (SD 56,3) oproti 1 410 (SD 68,1), p = 0,056. Procento pokračující preskripce – perzistence v období jednoho roku bylo 18,5 % (min. 16,8; max. 20,4; SD 1,56). Největší pokles nastal hned v prvním čtvrtletí užívání, kdy obnovilo preskripci 25,9 % pacientů.

Závěr: Jedná se o jednu z prvních analýz perzistence léků na hyperaktivní močový měchýř v České republice na základě dat zdravotní pojišťovny. Ukazuje se, že je nízká a na dolní hranici zahraničních dat. Tato data by měla sloužit jako referenční k dalšímu porovnání při implementaci strategií ovlivňujících účinnou terapii hyperaktivního močového měchýře.

4. Nástroje na hodnocení anální inkontinence – průzkum

Rušavý Z, Jansová M, Kališ V

Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň

Východisko: Anální inkontinence je vážné postižení, které může mít devastující vliv na kvalitu života. Pro hodnocení závažnosti anální inkontinence je důležitější subjektivní hodnocení postiženým než objektivní vyšetření. V současnosti trvají snahy o vytvoření jednoduchého, rychlého a spolehlivého systému hodnocení anální inkontinence. Fekální urgence je důležitým aspektem anální inkontinence. Pacientky s poraněným zevním análním svěračem mají významně zvýšenou incidenci fekální urgence. Proto by fekální urgence měla být při hodnocení závažnosti anální inkontinence u urogynekologických pacientek zahrnuta. St Mark‘s skóre, hodnotící i fekální urgenci, bylo doporučeno pro sledování pacientek s porodním poraněním análního svěrače. Toto skóre však nezohledňuje frekvenci epizod fekální urgence. Přítomnost fekální urgence je vždy skórována 4 body.

Cíl: Uspořádat mezinárodní průzkum hodnocení anální inkontinence a názorů na potřeby hodnocení frekvence epizod fekální urgence.

Metodika: Následující dotazy byly odeslány spolu se stručným úvodem do problematiky odborníkům, kteří se výzkumně či klinicky zabývají anální inkontinencí: Jaké nástroje užíváte k hodnocení závažnosti anální inkontinence ve vaší praxi? Pokud užíváte St. Mark‘s skóre, při jaké četnosti epizod skórujete 4 body za fekální urgenci? Jaký je váš názor na navrhovanou změnu St.Mark‘s skóre, tj. skórování fekální urgence dle frekvence jejích epizod? Dotazník byl rozeslán e-mailem, prostřednictvím IUGA newsletter i v papírové podobě.

Výsledky: Nashromáždili jsme 143 odpovědí od 56 (39 %) gynekologů, porodníků a urogynekologů, 71 (50 %) odpovědí od kolorektálních chirurgů, proktologů a obecných chirurgů a 16 (11 %) odpovědí od fyzioterapeutů, akademiků a gastroenterologů. Bylo udáno 15 různých systémů hodnocení anální inkontinence. Mezi nejčastěji užívané systémy patřily Wexner skóre 78 (49 %) a St. Mark‘s skóre 29 (18 %). 24 (17 %) respondentů neudalo žádný skórovací systém, zatímco 34 (29 %) respondentů užívá více nástrojů k hodnocení anální inkontinence. Byla zaznamenána vysoká variabilita v četnosti epizod, které jsou skórovány 4 body v St.Mark‘s skóre. Absolutní většina respondentů, 88 (92 %), souhlasila s navrhovanou modifikací St. Mark‘s skóre.

Závěr: Wexner skóre je v současnosti globálně nejužívanějším systémem pro hodnocení anální inkontinence, přestože zcela opomíjí fekální urgenci. Většina vědců i kliniků, kteří se zabývají anální inkontinencí, se shodla, že by hodnocení frekvence fekální urgence mělo být součástí skórování anální inkontinence. Tato studie přispívá k sjednocení terminologie a využitelnosti výsledků výzkumu i klinického managementu anální inkontinence.

5. Vliv polypropylenové síťky na biomechanické vlastnosti poševní stěny

Urbánková I1, Feola A2, Vláčil J1, Endo M2, Uvin P2, Deprest J2

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, Česká republika

2 Department of Development and Regeneration, Faculty of Medicine, KU Leuven, Belgium

Cíle: Operační řešení poklesu pánevních orgánů s použitím syntetického implantátu vede asi v 10 % případů k nežádoucí reakci organizmu na vložený materiál. Složení implantátu a jeho konstrukce mají vliv nejen na imunitní reakci okolní tkáně, ale také na její remodelaci, která určuje její výsledné biomechanické vlastnosti. Pasivní biomechanické vlastnosti popisují ex-vivo vlastnosti poševní stěny, zatímco aktivní biomechanické vlastnosti charakterizují výkon hladké svaloviny. Změny těchto vlastností vyvolané implantací syntetické síťky jsme studovali na ovčím modelu pro vaginální chirurgii.

Metody: 24 ovcí bylo rozděleno do 4 skupin podle druhu použitého materiálu: (1) Avaulta Solo – polypropylenová (PP) monifilamentní síťka spadající do kategorie large porous light weight, (2) Avaulta Plus – stejná PP síťka jako Avaulta Solo s vrstvou cross-linked kolagenu na jedné straně, (3) Ugytex – monofilamentní PP large porous light weight síťka s vlákny obalenými atelokolagen a (4) skupina neoperovaných kontrol. U každého zvířete byla jedna síťka vložena do rektovaginálního septa a druhá do břišní stěny. 180 dní po operaci byly zaznamenány všechny lokální komplikace a tkáň spolu s implantátem byla explantována a použita na další testování. Všechny vzorky byly podrobeny biaxiální tenziometrii a u vzorků z poševní stěny byla testována také kontraktilita hladkých svalových buněk.

Výsledky: V závěru experimentu byly zaznamenány eroze u 17 % (3/18) operovaných zvířat. Plocha sítěk umístěných v poševní stěně se zmenšila 2násobně v porovnání s těmi, které byly umístěny v břišní stěně (p = 0,01). Inserce sítěk vedla ke zvýšení tuhosti poševní i břišní stěny o 56 % (p = 0,002). Explantáty z břišní stěny byly o 64 % tužší než explantáty z pochvy (p = 0,001). Kontraktilita vzorků, které obsahovaly síťky s kolagenem (Avulta Plus, Ugytex), byla výrazně nižší než těch, které obsahovaly samostatný polypropylen (Avaulta Solo, p = 0,02).

Závěr: Anatomická lokalita (břišní vs poševní stěna) ovlivňuje množství a druh pooperačních komplikací, kontrakci síťky i výsledné biomechanické vlastnosti operované oblasti. Inserce syntetické síťky vede v obou lokalitách ke zvýšení výsledné tuhosti operované tkáně. Síťky obsahující kolagen výrazně ovlivňují kontraktilitu hladkých svalových buněk v poševní stěně.

6. Eroze a kontrakce polypropylenových sítěk v břišní a poševní stěně

Urbánková I1, Feola A2, Manodoro S2, Vláčil J1, Endo M2, De Ridder D2, Deprest J2

1 Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, Czech Republic

2 Department of Development and Regeneration, Faculty of Medicine, KU Leuven, Belgium

Cíle: Cílem studie bylo porovnání pooperačních komplikací po inserci syntetické síťky do zadní poševní stěny a do břišní stěny ovce.

Úvod: Použití síťky v chirurgické léčbě poklesu pánevních orgánů vede u části žen k pooperačním komplikacím vyvolaným reakcí hostitele na vložený materiál (graft related complication – GRC). Jednou z GRC je i redukce/kontrakce plochy implantátu, která je často příčinou bolestí a dysfunkce síťky. V břišní stěně může kontrakce dosáhnout až 34 %. Tento jev a další GRC lze studovat na některých laboratorních zvířatech (krysa, králík, ovce, primáti). Použití větších zvířat nabízí možnost simultánní inserce do břišní i poševní stěny a příležitost studovat síťky v prostředí, které je podobné ženské pochvě. V této studie jsme porovnávali množství erozí a míru kontrakce polypropylenové síťky v břišní a poševní stěně u ovce.

Metody: 16 ovcí bylo rozděleno do 3 skupin podle druhu vloženého implantátu: (1) Ultrapro, hybridní polypropylenová (PP) síťka s resorbovatelnými vlákny z polyglekapronu, (2) Polyform a (3) Intelite jsou PP síťky. Do každé ovce byly v průběhu operace umístěny dvě sítě 50 × 50 mm. Jedna byla vložena do rektovaginálního septa a druhá do břišní stěny. V břišní stěně byl nejprve vytvořen 4cm defekt v plné tloušťce, který byl uzavřen pokračovacím stehem a následně překryt sítí. Obě síťky byly fixovány k okolní pojivové tkáni stejným způsobem, jednotlivými stehy 4/0 PP v rozích a dvěma dalšími na hranách. 180 dní po operaci byla zvířata usmrcena a během odběru vzorků byly zaznamenány rozměry a deformace implantátů a všechny GRC.

Výsledky: 60 % (3/5) sítí Ultrapro a Polyform vykazovalo makroskopické známky deformace. 50 % (3/6) Interpro sítěk umístěných v břišní stěně bylo zapouzdřeno a jedna ovce s implantátem Ultrapro měla drobné intraabdominální adheze. Redukce plochy sítěk vložených do poševní stěny byla 8,4krát větší než plocha sítěk v břišní stěně. Rozdíl byl konstantní pro všechny použité implantáty (p < 0,001), ale míra kontrakce se v jednotlivých lokalitách nelišila v závislosti na druhu použitého materiálu (p = 0,106).

Závěr: U ovce se reakce hostitele na síťku liší v závislosti na anatomické lokalitě. Inserce síťky do poševní stěny vede v k větším množstvím GRC, deformaci a redukci její plochy.

7. Český registr implatnátů v urogynekologii

Šottner O, Horčička L, Halaška M, Martan A, Mašata M, Krofta L, Huvar I, Feyereisl J, Zmrhal J, Krahulec P, Zachoval R a všichni referující kolegové

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha (koordinační procoviště)

Cílem našeho registru je jakýsi „celorepublikový interní audit“ mapující nejen počty jednotlivých provedených implantací na poli léčby ženské močové inkontinence a sestupu pánevních orgánů, ale i jejich výsledky v reálném životě včetně komplikací peroperačních, časných pooperačních, jakož i pozdních pooperačních. Poslední léta přinesla obrovský rozmach rozličných implantátů v urogynekologii – zprvu zejména v léčbě ženské močové inkontinence, posléze i prolapsu pánevních orgánů. Zavedení nových metod s sebou vždy nevyhnutelně přináší i nová rizika a nové komplikace, které nemohou být v plné míře postihnuty ani sebedokonaleji navrženými studiemi (RCT). Po významném otřesu na poli implantátů v léčbě sestupu pánevních orgánů, kterého jsme byli v posledních letech svědky, nabývají registry po celém světě nové argumenty pro svou existenci. V uzavřeném pětiletém období 2007–2011 jsme zaregistrovali 13 348 implantátů – 10 705 bylo užito v léčbě ženské močové inkontinence, zatímco 2 643 bylo určeno k léčbě prolapsu pánevních orgánů. Nová data za rok 2012 sbíráme v období po redakční uzávěrce. V neposlední řadě bychom chtěli jménem Urogynekologické společnosti vyslovit velký dík všem, kteří nám svůj registr každoročně poskytují, a tím se významnou měrou podílejí na vzniku registru celorepublikového. Jedním dechem si vás všechny pracující s implantáty v urogynekologii dovolujeme požádat o spolupráci i do dalších let. Počínaje 1. lednem 2014 uvedeme do provozu aktualizovanou formu registru, do kterého budou data zadávána cestou internetového formuláře – registr pro operace počínaje Nový rokem 2014 můžete nalézt na stránce www.urogynekologie-registr.cz


Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se