Psychologie je servisní obor – slouží tam, kde je potřeba


Psychology helping others where necessary

The role of gynecologists is special because of psychological demands. Scientific researches subscribe to suitability the complex care (including biopsychosocial aspects) for patients. Psychology can provide for gynecologists support in the form of integration to systemic expert team work and helps them to fulfill the complex model of care.

Key words:
integration to systemic expert team work – mental health care – psychological role of gynecologists – psychology – complex care – biopsychosocial aspects


Autoři: Lucie Nápravová
Působiště autorů: Psychologické poradenství, o. p. s.
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2014; 18(3): 195-197
Kategorie: Gynekologie a porodnictví: Přehledový článek

Souhrn

Role gynekologa je mimořádná z hlediska psychologických nároků, které jsou na specialisty kladeny při péči o gynekologické pacientky. Empirické výzkumy podporují teorie vhodnosti komplexní práce s člověkem (zahrnující bio­psychosociální aspekty). Psychologie jako servisní obor může poskytnout podporu pro specialisty v oboru gynekologie v podobě integrace do systémové odborné týmové práce. Pomůže tak dostát komplexnímu modelu péče o pacientku.

Klíčová slova:
péče o duševní zdraví – komplexní péče – biopsychosociální aspekty – psychologická role gynekologa – psychologie – systémová odborná týmová péče

Úvod

Je zbytečné léčit oko bez hlavy, hlavu bez těla a tělo bez duše.

Hippokratés

V současnosti zaznamenávám od gynekologů pozitivní odezvu na nabídku služeb psychologického poradenství pro gynekologické pacientky. Tuto skutečnost chápu jako vzkaz, že zájem o komplexní péči (tj. péče o pacientku, zahrnující biopsychosociální aspekty) není pro lékaře jen akademický pojem.

Mimo primární potřebu poskytnout pacientkám komplexní péči, jsou gynekologové častěji konfrontováni s podezřením na duševní nerovnováhu u svých pacientek – včetně psychosomatických a somatoformních poruch. Ke své práci tak potřebují více odborných podnětů z psychologie, které jim mohou pomoci lépe řešit odborný diagnostický a léčebný problém.

Gynekolog a jeho psychologická role

Gynekologie je z hlediska teorie a praxe psychologie unikátní medicínský obor. Provází ženu po celé její reprodukční období a daleko za něj. Sleduje individuální příběh od dospívání až do smrti.

Gynekologie se dotýká nejcitlivějších ženských otázek silně spojených s podstatou ženství, a tedy s emocemi. První menstruace, první pohlavní styk, první otěhotnění, první porod. Situace spojené s vážnými zdravotními komplikacemi včetně neplodnosti. Medicínská péče o ženu je proto sekundárně péčí o její emoce – o ty přiznané i o ty pečlivě skrývané – podle psychologického typu pacientky.

Na gynekologa je z tohoto hlediska kladen vyšší profesní tlak než v jiných medicínských oborech. Jejich primárním cílem je správně určit u své pacientky diagnózu a léčbu. Věnovat svůj limitovaný čas medicínskému tématu a procesním úkonům. Díky specifice oboru však lékaři často paralelně s medicínským pohledem prožívají příběhy a psychická traumata svých pacientek včetně emočně vypjatých situací. Případně se utkávají s psychosomatickými a somatoformními poruchami.

Dobrý gynekolog by měl být dobrý psycholog – porozumět duševním stavům svých pacientek a pomáhat pomocí komplexní léčby.

Oporu by mohl dostat v psychologické vědě: v ontogenetické psychologii – pro porozumění vývojovým obdobím ženy a rizikům, které se sebou nesou, dále v obecné psychologii, která vnáší jasno do teorií emocí ženy, v psychologii osobnosti seznamující s psychologickými typy žen. Klinická psychologie a psychopatologie podá informace, jak identifikovat a kam nasměrovat gynekologickou pacientku s duševní, psychosomatickou nebo somatoformní poruchou. Psychoanalýza ukáže psychodynamické procesy pojící se s pojmem ženství.

Gynekolog a detekce duševního zdraví ženy

Role gynekologa také nese rysy rodinného lékaře. V minulosti dobře přijímaná role domácích lékařů splňovala komplexní péči o zdraví ženy. Výhoda jejich služeb zahrnovala i – třebaže poněkud nesmělou – identifikaci duševních problémů. Rodinný lékař byl seznámen s kompletní situací rodiny, měl všechny předpoklady pro porozumění vztahů mezi medicínskými, psychologickými, psychosociálními faktory ovlivňujícími pacientku.

V současné době plní roli domácího lékaře lékař praktický, ale v realitě se ukazuje, že z globálního světového hlediska je pro ženy gynekologicko-porodnické pracoviště často první a jediné medicínské kontaktní místo, zejména během ženských reprodukčních let. Proto gynekologické ambulance mohou jako první a jediné odhalit a pomoci nasměrovat k léčbě svoji pacientku, jakkoliv její příznaky a problémy nesouvisí s gynekologickou odborností.

Téměř tři čtvrtiny lidí s psychiatrickými onemocněními nehledají pomoc u specialistů na duševní poruchy, ale buď hledají úlevu u praktického lékaře, nebo neprozradí své příznaky nikomu [14]. Například ve Spojených státech trpí klinickou depresí ze 120 žen, které projdou týdně gynekologickou ordinací, více než 17 % a 50 % pak má signifikantní emoční poruchy [7,8,18,19]. Navíc během těhotenství – tedy v období intenzivní gynekologicko-porodnické péče o ženu – dochází často ke zjištění alkoholové nebo drogové závislosti budoucí matky.

Gynekolog se tedy při své práci může setkat s podezřením na duševní chorobu ženy, sexuální zneužívání, fyzické týrání, užívání zakázaných drog i s dalšími psychosociálně patologickými jevy včetně psychosomatických a somatoformních poruch.

Už od roku 1965 bylo ve Spojených státech navrhováno, aby z těchto důvodů gynekologové a porodníci přistupovali zodpovědněji ke komplexní péči o své pacientky [1–3].

Výzkumy ukazují, že deprese, úzkosti a somatoformní poruchy se objevují 2–3krát častěji u žen než u mužů [10,12] a jako výsledek trendu vidíme zvyšující se počet pacientek hledajících pomoc – ať v ordinacích praktických lékařů – nebo v případě žen u svých gynekologů. Z níže uvedených výzkumů ale vyplývá, že pro praktického lékaře, stejně tak pro gynekologa, není jednoduché odhalit i jasné příznaky duševní choroby.

Výzkumy související s komplexním přístupem (tj. zahrnujícím biopsychosociální aspekty pacienta)

Navzdory historickým výzkumům, zkušenostem a názorům na ovlivňování duše a těla v praktické medicíně převládá tendence oddělování těchto substancí.

Základní myšlenku tohoto rozdělení můžeme přičítat řeckým filozofům, kteří tvrdili, že duše a tělo jsou odlišné a vzájemně neslučitelné komponenty. Nicméně díky Des­cartově práci v 17. století je jasné, že individuální emoční nálada významně ovlivňuje fyzické zdraví [7].

Existují základní výzkumy, které ukazují vztah duševního a fyzického zdraví. Například pacienti s depresivními poruchami si více stěžují na somatické obtíže zahrnující chronické bolesti a problémy zažívacího traktu a častěji navštěvují lékaře [7–9]. Lékařské prognózy potvrzují zhoršování zdravotního stavu pacientů, kteří trpí neléčenou depresí [8–9].

Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM-IV) [12] uvádí, že ve srovnání s muži až dvojnásobné množství adolescentních a dospělých žen ve Spojených státech trpí depresivní poruchou, třikrát více žen trpí panickou poruchou a třikrát více žen trpí úzkostnými poruchami.

Ve výzkumu, který hodnotil kvalitu péče praktických lékařů, Kroenke et al zjistili [13], že pouze u 16 % pacientů, kteří popisovali nejběžnější fyzické obtíže (bolest zad, bolest hlavy, nespavost nebo únava), byly skutečně objeveny organické diagnózy, dokonce i přes rozsáhlá vyšetření. V další studii [14] se zjistilo, že psychiatrické poruchy, přes zcela jasnou symptomatologii, nebyly rozeznány u 33–79 % pacientů praktických lékařů.

Na základě tohoto zjištění dospěli k závěru, že pokud by péče praktických lékařů byla komplexnější, zlepšilo by se rozpoznání psychiatrických chorob.

Lepší diagnostika, včasný zásah a vhodné doporučení pro ženy s premorbidními duševními chorobami by byly potřeba i v každé gynekologicko-porodnické praxi.

Lékařská literatura přes 40 let popisuje neblahé důsledky sexuálního zneužívání v dětství, socioekonomické deprivace, fyzického, emočního a sexuálního násilí na ženské zdraví [5–7,18,19]. Yonkers et al [10] například uvádějí epidemiologické studie, které popisují několik genderových rizikových vlivů způsobujících rizika deprese: absence možnosti sdílení, nižší vzdělání, nedostatek sociálních kontaktů, nestabilní manželský vztah, pocit bezmocnosti a komorbidní úzkost (úzkost spojená s jiným onemocněním nebo poruchou).

Sexuální zneužívání v dětství je přímo spojeno s výskytem deprese u žen [11,18] a většina výzkumů ukazuje, že vystavení fyzickému nebo sexuálnímu násilí v dětství (u žen i mužů) zvyšuje riziko vnějších projevů v dospělosti v podobě alkoholové a drogové závislosti, asociálního chování a vnitřních projevů v podobě depresí a úzkostnosti.

Tyto závěry jsou jen malou částí výzkumu, který mapuje dopad psychosociálních vlivů na medicínskou péči obecně a na péči o ženy zvlášť.

Limity a možnosti gynekologa při péči o duševní zdraví ženy a možné modely řešení

I přes dobrou vůli, snahu a pochopení důležitosti a možnosti komplexní péče o ženy je gynekolog především specialistou na svůj obor a při kontaktu s pacientkou má vymezený čas. Ten musí věnovat odborné péči a těžko ho bude dělit mezi vlastní práci a identifikaci duševního stavu pacientky, jakkoliv by cítil potřebu.

Pacientka se naopak může zdráhat přijmout intervenci týkající se jejího duševního zdraví od gynekologa – odborníka na jinou oblast – a upozornění nemusí respektovat.

Doherty et al [20] vyvinuli systémový model vnímající různé úrovně potřeby spolupráce mezi medicínou a obory pečující o duševní zdraví.

Stupeň systémové spolupráce je založen: za prvé – na blízkosti – neboli na faktu, zda již došlo k propojení odborníků, za druhé – na vizi a stupni sdílení podobného přístupu, filozofie, jazyka, a za třetí – na realizaci konkrétního sdíleného servisního poradního systému.

První stupeň této spolupráce je podobný současnému systému – péče o tělo a péče o duši se odehrávají odděleně ve vlastních oblastech, mají své vlastní vize léčby, jsou provozovány ve vlastních dílčích systémech a zřídka komunikují mezi sebou navzájem.

Poslední stupeň – nejvyšší úroveň péče – je definován jako plně integrovaný systém: profesionálové v oblasti zdraví, ať duševního nebo tělesného, sdílejí vize, systémy, platformy v souvislých celcích biopsychosociálních služeb.

Závěr

V gynekologickém oboru je rozeznána potřeba komplexní péče u pacientek, ať z hlediska psychologického doprovázení, tak z hlediska možností detekování duševních chorob včetně psychosomatických a somatoformních poruch. Gynekolog z hlediska času a nákladů dvojí roli zvládnout nemůže. Je proto vhodné začít pracovat na pozvednutí současné nahodilé úrovně spolupráce lékařů a specialistů na duševní zdraví směrem k jasně definovaným integrovaným systémům.

Doručeno do redakce dne 6. 8. 2014

Přijato po recenzi dne 28. 8. 2014

Mgr. Lucie Nápravová

lucie.napravova@gmail.com

Psychologické poradenství, o.p.s.

www.trustframe.cz


Zdroje

1. Kuffel ME, Stovall DW, Kuffel TS et al. Reactions of residency directors to primary care requirements in obstetrics and gynecology training. Obstet Gynecol 1998; 91(1): 145–8.

2. Boekelheide PD. Psychiatric training for the primary care obstetrician-gynecologist resident. Am J Psychiatry 1978; 135(9): 1087–1088.

3. Accreditation Council for Graduate Medical Education. Section II. Essentials of accredited residencies in graduate medical education: Institutional and program requirements. In: Graduate medical education directory 1996–1997. Including Programs Accredited by the Accreditation Council for Graduate Medical Education. American Medical Association: Chicago 1996. ISBN 0–89970–739–4.

4. Lucht M, Schaub R, Myer C et al. Gender differences in unipolar depression: a general population survey. Arch Women's Mental Health 2001; 3(Suppl 2): 62: Abstract 276.

5. Miranda J, Azocar F, Komaromy M et al. Unmet mental health needs of women in public-sector gynecologic clinics. Am J Obstet Gynecol 1998; 178(2): 212–217.

6. Kelly RH, Zatzick DF, Anders TF. The detection and treatment of psychiatric disorders and substance use among pregnant women cared for in obstetrics. Am J Psychiatry 2001; 158(2): 213–219.

7. Byrne P. Psychiatric morbidity in a gynaecology clinic: an epidemiological survey. Br J Psychiatry 1984; 144: 28–34.

8. McLeod CC, Matthew AB, McClelland DC et al. Treatment of somatization in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1997; 19(4): 251–258.

9. Wells KB, Stewart A, Hays RD et al. The functioning and well-being of depressed patients. JAMA 1989; 262(7): 914–919.

10. Yonkers KA, Chantilis SJ. Recognition of depression in obstetric/gynecology practices. Am J Obstet Gynecol 1995; 173(2): 632–638.

11. American College of Obstetricians and Gynecologists. Depression in Women. An Educational Aid to Obstetrician-Gynecologists. ACOG Technical Bulletin No. 182. Int J Gynecol Obstet 1993; 43(2): 203–211.

12. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Primary Care Version. American Psychiatric Publishing: Arlington (VA) 1995: 317–469. ISBN 978–0890424070.

13. Kroenke K, Mangelsdorff AD. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome. Am J Med 1989; 86(3): 262–265.

14. Higgins ES. A review of unrecognized mental illness in primary care; prevalence, natural history and efforts to change the course. Arch Fam Med 1994; 3(10): 908–917.

15. Goldberg DP, Blackwell B. Psychiatric illness in general practice: a detailed study using a new method of case identification. BMJ 1970; 1(5707): 439–443.

16. Regier DA, Goldberg ID, Taube CA. The de facto US mental health services system. Arch Gen Psychiatry 1978; 35(6): 685–693.

17. Greenberg PE1, Stiglin LE, Finkelstein SN et al. The economic burden of depression in 1990. J Clin Psychiatr 1993; 54(11): 405–418.

18. MacMillan H. The relationship between child abuse and psychiatric disorders: importance of gender. Plenary lecture 1st World Congress on Women's Mental Health: March 2001; Berlin, Germany.

19. Buekens P, van Heeringen K, Boutsen M et al. Depressive symptoms are often unrecognized in gynaecological practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 81(1): 43–45.

20. Doherty WJ, McDaniel SH, Baird MA. Five levels of primary care/ behavioral healthcare collaboration. Behav Healthc Tomorrow 1996; 5(5): 25–27.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se