Kardiovaskulární změny v těhotenství
I. Těhotenství zvyšuje riziko nemocí srdce a cév


Cardiovascular changes in pregnancy – I. Pregnancy rises the risk of cardiovascular diseases

Pregnancy is associated with many changes in the maternal circulation, some of them have an elevated risk of cardiovascular diseases both during pregnancy as well as many years postpartum. Statistic evidence suggests that in developed countries, the rate of acute myocardium infarction is 6 cases per 100.000 deliveries, the rate of stroke is more than 30 cases per 100.000 deliveries and venous thrombosis occur in 2 cases per 1.000 deliveries. The risk substantially rises with the age of pregnant women, these complications have more severe prognosis in developing countries.

Key words:
epidemiologic evidence – cardiovascular disease – possible pathways – prevention – pregnancy


Autoři: Liana Greiffeneggová 1,2;  Drahoslava Hrubá 2
Působiště autorů: Katedra porodní asistence a zdravotnických záchranářů, Lékařská fakulta MU 1;  Ústav ochrany a podpory zdraví, Lékařská fakulta MU 2
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2016; 20(2): 81-83
Kategorie: Gynekologie a porodnictví

Souhrn

Těhotenství je spojeno s řadou změn v oběhovém systému matky, některé z nich mohou zvyšovat riziko kardiovaskulárních onemocnění jak během těhotenství, tak i mnoho let po porodu. Statistiky z vyspělých zemí uvádějí, že akutní infarkt myokardu se vyskytuje asi v 6 případech/100 000 porodů, cévní mozková příhoda ve více než 34 případech/100 000 porodů a venózní trombóza ve 2 případech na 1 000 porodů. Výrazně vyšší riziko mají starší ženy, závažnější prognózu mají tyto komplikace u žen v rozvojových zemích.

Klíčová slova:
epidemiologické důkazy – kardiovaskulární nemoci – mechanizmy – prevence – těhotenství

Úvod

Při fyziologicky probíhajícím těhotenství nastává mnoho změn, které ovlivňují hned od počátku srdečně cévní parametry organizmu matky i reprodukční orgány pro vývoj plodu.

V porovnání se stavem před otěhotněním se zvyšuje srdeční tepová frekvence, nicméně hodnoty krevního tlaku se nemění. Organizmus má vyšší pohotovost ke tvorbě trombů v arteriálním i venózním krevním řečišti; příčinou je zřejmě změna v hladinách faktorů VII, VIII, X a von Willebrantova, jejichž zvýšení je indukováno pohlavními hormony (zejména estrogenů) k ochraně před krvácením při potratu a porodu. Následuje kaskáda dalších změn u faktorů ovlivňujících srážlivost krve. Změny nastávají už v 1. trimestru a nepříznivé parametry větší dispozice k tvorbě trombů mohou v určité míře přetrvávat i po porodu. V pozdějších fázích těhotenství se přidává i mechanický útlak žilních komplexů v tříselné krajině rostoucí dělohou a také omezení pohybu [1]. Na zvýšení krevního objemu a změnách hemodynamiky svůj vliv uplatňují i pohlavní hormony, jejichž kardiovaskulární riziko bylo popsáno v řadě studií v dobách začátků používání orálních hormonálních antikoncepčních prostředků [2].

Riziko nemocí srdce a cév v těhotenství

Při fyziologickém těhotenství pronikají embryonální buňky cytotrofoblastu do matčiny děložní stěny a nacházejí se v hladkém svalstvu a endotelu deciduálních arterií; ty se pak následně remodelují na cévy s vysokou kapacitou a nízkou rezistencí, což umožňuje potřebné zásobování plodu kyslíkem a nutrienty [3].

Nicméně celý proces je ještě složitější. Do procesu formování krevních cév v plodu (vaskulogeneze a angiogeneze) přispívají vaskulární endoteliální růstové faktory (VEGF a PIGF), vyplavované vaskulárním endotelem placenty, které podporují proliferaci a přežívání endoteliálních buněk a indukují permeabilitu cév. Jsou pro embryonální vaskulogenezi a arteriogenezi esenciální. Na endoteliálních buňkách cév jsou přítomné receptory umožňující vazby těchto růstových faktorů (zejména Flt1 a KDR). VEGF mají také přímý vazodilatační účinek, zřejmě prostřednictvím regulace prostacyklinu a NO v endoteliálních buňkách. V těhotenství placenta secernuje vysoká množství PIGF do cirkulace matky, zejména na začátku 2. trimestru a pak mezi 29. a 32. týdnem [4].

Dalším činitelem ovlivňujícím vaskularizaci, resp. její homeostázu, je transformující růstový faktor ß (TGFß); jeho nedostatek snižuje perfuzní vlastnosti cév a zvyšuje apoptózu endoteliálních buněk [4].

Zatímco vaskulární endotel vylučuje proangiogenní faktory VEGF a PIGF, placenta vylučuje antiangiogenní faktory, zejména rozpustný protein sFlt1 a s-endoglin. Hodnoty sFlt1 v séru těhotných žen i při fyziologickém těhotenství jsou relativně vysoké, ale do 48 hodin po porodu se snižují na úroveň před otěhotněním [5]. Produkci sFlt-1 snižuje přítomnost oxidu uhelnatého, což by mohlo vysvětlit epidemiologická pozorování menšího rizika preeklampsie u kuřaček [6]. Hladiny s endoglinu jsou stabilní až do 33. týdne těhotenství, kdy se začínají postupně zvyšovat až do porodu.

Za normálních okolností má placenta imunitní toleranci k fetálnímu antigenu. Současně je zvýšená rezistence k vazokonstrikčním účinkům angiotenzinu II, přestože hladiny reninu, angiotenzinu a aldosteronu jsou zvýšené [7].

Těmito mechanizmy se vysvětlují výsledky epidemiologických studií, které popisují zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění (KVN) i při fyziologicky probíhajících těhotenstvích. Ve studiích v USA, realizovaných v letech 2000–2006 a zahrnujících všechna těhotenství s porodem v nemocničním prostředí, našli výskyt akutního infarktu myokardu (AIM) v hodnotách 6,2 %/100 000 porodů, riziko se zvyšovalo s rostoucím věkem žen: u starších 40 let bylo až 30krát vyšší než u mladších 20 let. S výskytem AIM korespondoval i vyšší výskyt dalších rizikových faktorů KVN: hypertenze (OR 21,7; 95% CI 6,8–69,1), trombofilie (OR 25,6; 95% CI 9,2–71,2), diabetes mellitus (OR 3,6; 95% CI 1,5–8,3), kouření (OR 8,4; 95% CI 5,4–12–9), transfuze (OR 5,1; 95% CI 2,0–12,7) [2].

Stejní autoři našli rovněž výskyt cévní mozkové příhody (CMP) u těhotných (34,2/100 000 porodů) s obdobným trendem nárůstu případů s věkem. Tato komplikace má významný zdravotně-sociální dopad: asi 8–15 % těchto žen umírá a ty, které přežijí, mohou mít celoživotní následky, především v omezení či ztrátě soběstačnosti. Kromě vyššího věku se tato komplikace častěji vyskytovala u obézních a diabetických žen, osob s výskytem hypertenze a migrén, u žen s anémií, trombocytopenií a dysbalancí hodnot sérových elektrolytů. Transfuze zvyšovala riziko až 10násobně, i když k samotnému onemocnění mohly přispívat také důvody, pro které byla transfuze indikována. Ve studii neměli badatelé kontrolní skupinu, proto riziko srovnávali s celonárodními výsledky sledování netěhotných žen v reprodukčním věku a zjistili, že v těhotenství je riziko infarktu myokardu i mozkové cévní příhody zvýšené [8].

V jiné studii Wiebers et al popsali 30násobně vyšší výskyt CMP u těhotných v porovnání s věkově stejnou skupinou netěhotných žen [9]. Kittner et al sledovali odděleně ischemické a hemoragické CMP; nezjistili vyšší výskyt ischemické CMP během těhotenství, ale 8,7krát vyšší výskyt po porodu. Kromě toho našli 2,5krát vyšší incidenci intracerebrálního krvácení v těhotenství a 23,8krát vyšší riziko po porodu, rovněž při porovnání věkově stejných netěhotných žen [10].

Dále je v těhotenství také 4–5násobně vyšší riziko venózních trombů, po porodu dokonce až 20 krát vyšší a komplikace se vyskytují v průměru 2 případy/1 000 porodů. Častější jsou venózní trombózy, které tvoří asi 80 % všech tromboembolických příhod. Nejčastěji se jedná o hluboké žilní trombózy (80 %), v distální části levé nohy, což možná souvisí s relativní stenózou levostranné v. illiaca. Méně často jsou postiženy plicní žíly (20 %). Prognosticky závažnější jsou tyto komplikace v rozvojových zemích, v nichž ženy nemají dostupnou lékařskou diagnostickou a léčebnou péči [1].

Podstatně častější komplikaci těhotenství je preeklampsie (viz II. část).

Závěr

Závažné formy kardiovaskulárních onemocnění (akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, venózní trombóza) jsou sice vzácné, nicméně život ohrožující komplikace. K jejich klinické manifestaci přispívají rizikové faktory, které bývají součástí způsobu života mladých matek: kouření, nedostatečná fyzická aktivita, obezita, nadměrné solení, které jsou plně preventabilní. Motivace ke změně nezdravého životního stylu musí být nedílnou součástí prenatální péče o matku a plod a měla by začít už v prekoncepčním období u mladých dívek a žen plánujících otěhotnění např. po vysazení antikoncepčních prostředků.

Doručeno do redakce 16. 5. 2016

Přijato po recenzi 25. 5. 2016

Mgr. Liana Greiffeneggová

grei@med.muni.cz

Katedra porodní asistence a zdravotnických záchranářů LF MU,

Brno

www.med.muni.cz


Zdroje

1. James AH. Venous thromboembolism in pregnancy. Thromb Vasc Biol 2009; 29(3): 326–331.

2. James AH, Jamison MG, Biswas MS et al. Acute myocardial infarction in pregnancy. A Unites States population-based study. Circulation 2006; 113(12): 1564–1571.

3. Zhou Y, Damsky CH, Fisher SJ. Preeclampsia is associate with failure of human cytotrophoblast to mimic a vascular adhesion phenotype: ona cause of defective endovascular invasion in this syndrome? J Clin Invest 1997; 99(9): 2152–2164.

4. Powe CE, Levine RJ, Karumanchi SA. Preeclampsia: a disease of the maternal endothelium. The role of antiangiogenic factors and implications for later cardiovascular disease. Circulation 2011; 123(24): 2856–2869.

5. Herig A, Berkane N, Lefevre G et al. Maternal serum sFlt-1 concentration is an early and reliable predictive marker of preeclampsia. Clin Chem 2004; 50(9): 1702–1703.

6. Karumanchi SA, Levine RJ. How does smoking reduce the risk of preeclampsia? Hypetension 2010; 55(5): 1100–1101.

7. Signore C, Mills JL, Qian C et al. Circulating angiogenic factores and placental abruption. Prenat Diagn 2008; 28(9): 852–858.

8. James AH, Bushnell ChD, Jamison MG et al. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol 2005; 106(3): 509–516.

9. Wiebwrs DO, Whisnant JP. The incidence of stroke among pregnant women in Rochester, Minn, 1955 through 1979. JAMA 1985; 254(21): 3055–3057.

10. Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR et al. Pregnancy and the risk of stroke. N Engl J Med 1996; 335(11): 768–774.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 2

2016 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se