Bezbolestný porod v roce 2016


Pain-free childbirth in 2016

Although, or perhaps because we still don’t know what’s the good of labour pain, there is still even the polarization between two extreme views – to do not affect the labour pain and conversely, to suppress it in the maximum possible extent. The experience of each individual woman with labour pain is extremely complex, comprehensive and above all an individual matter. Probably the most effective and safest method that requires at least other interventions during the course of delivery is continuous individualized support of parturient in the whole (!) peripartum period. But if this support is insufficient or ineffective, it is appropriate to use some of the current methods of obstetric analgesia, while epidural methods show clearly the highest efficiency.

Key words:
alternative methods – epidural analgesia – labour pain – nitrous oxide – obstetric analgesia– systemic opioids


Autoři: Kristýna Hlinecká 1;  Barbara Nižňanská 2;  Jan Bláha 2
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze 1;  Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze 2
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2016; 20(3-4): 131-137
Kategorie: Gynekologie a porodnictví

Souhrn

Přestože, anebo možná právě proto, že stále nevíme, jaký vlastně má porodní bolest účel, je tu stále polarizace mezi krajními názory, zda porodní bolest nijak netlumit, nebo naopak ji tlumit v maximální možné míře. Zkušenost každé ženy s porodní bolestí je mimořádně složitá, komplexní a především individuální záležitost. Asi nejúčinnějším a nejbezpečnějším postupem, který nejméně vyžaduje jakýkoli další zásah do průběhu porodu, je kontinuální individualizovaná podpora rodičky v celém (!) peripartálním období. Pokud je ale tato podpora nedostatečná či neúčinná, je vhodné použít některou ze současných metod porodnické analgezie, přičemž epidurální metody prokazují jasně nejvyšší efektivitu.

Klíčová slova:
alternativní metody – epidurální analgezie – inhalace N2O – porodní bolest – porodnická analgezie – systémové opioidy

Úvod

Je paradoxní, že ani v 21. století stále nevíme, proč porodní bolest vlastně existuje. Přitom její intenzita je hodnocena jako jedna z nejvyšších – na stupnici dle Melzacka dosahuje například hodnot vyšších než bolesti zubů či lumbago [1,2]. Předpokládá se, že porodní bolest je evolučně účelná fyziologická reakce, která má těhotnou ženu upozornit a připravit na nadcházející porod a vypuzení plodu, a současně pomocí velmi intenzivního prožitku nastavit pevnou vazbu mezi matkou a dítětem nutnou pro následující nezbytnou a náročnou mateřskou péči. Porodní bolest byla dlouho považována za nutnou součást porodu, její nepřítomnost byla považována dokonce za varovný signál a takovýto porod byl označován za „partus insensibilis“. A je opět velkým paradoxem, že v 21. století nepanuje ani obecná shoda v názorech na význam tlumení porodních bolestí a stále existuje až polarizace mezi krajními názory porodní bolest nijak netlumit a naopak ji tlumit v maximální možné míře. Argumentace odpůrců porodní analgezie je postavena na názoru, že porod je zcela fyziologický proces a bolest je plně fyzio­logická vlastnost tohoto procesu, tudíž porodnická analgezie může porodní děj nebo plod/novorozence jen negativně ovlivnit, a proto jsou vhodné pouze nefarmakologické prostředky tlumení bolesti. Proti tomu pak stojí názor zastánců současné moderní porodnické analgezie, která dle jejich názoru patří k managementu vedení spontánního porodu, protože pomáhá regulovat stresovou zátěž matky i plodu. Neregulovaná bolest a porodní stres můžou mít nežádoucí účinky nejen na průběh porodu, ale i na matku a plod. Porodní bolest je přes aktivaci vegetativního nervového systému silný stimulus dechového centra, což vede k výraznému zvýšení minutové ventilace a spotřeby kyslíku během kontrakce. Hyperventilace ale způsobuje respirační alkalózu a posun disociační křivky hemoglobinu doleva s klesajícím uvolněním kyslíku pro matku i plod. Zvýšená produkce endogenních katecholaminů při bolesti a stresu navíc zvyšuje periferní vaskulární rezistenci s poklesem perfuze placenty a vede ke zhoršené děložní činnosti. Tu může negativně ovlivňovat i vyplavený adrenalin, který má tokolytický efekt a může vést k diskoordinaci děložních stahů [3–5].

Oba krajní názory – porodní bolest netlumit nikdy vs ji tlumit vždy – jsou ve světle současných poznatků a zkušeností s vedením porodu nepochybně chybné. Výchozím předpokladem pro podání porodnické analgezie musí vždy být snaha neovlivnit negativně fyziologii ženy či plodu/novorozence, neovlivnit negativně fyziologii děložní činnosti, ale naopak usnadnit průběh porodu, a současně použít analgezii dostatečně efektivní, splňující požadavky kladené na porodnický tým rodičkou [3].

Zkušenost každé ženy s porodní bolestí je mimořádně složitá a komplexní záležitost. Je zásadně ovlivněna nejen porodními faktory, ale rovněž vlivy kulturními, sociálními, ekonomickými, životním prostředím, a samozřejmě i porodní přípravou a celkovými očekáváními budoucí matky [6]. Pozornost se proto v posledních letech začíná věnovat i psychologii vlastního porodu. Ukazuje se například, že ženy, které v období okolo porodu cítí dostatek lásky od svých nejbližších a které nemají obavy z opuštění a odmítnutí, uvádějí v průběhu kontrakcí významně nižší stupeň porodní bolesti a spotřebují i výrazně nižší množství analgetik (např. při pacientem řízené analgezii) než ženy s nejistými vazbami tohoto typu (úzkost a odmítání), ačkoliv výchozí porodnické a demografické parametry jsou u nich stejné [7].

Metody tlumení porodní bolesti lze nejjednodušeji rozdělit na farmakologické a nefarmakologické. Většina nefarmakologických metod tlumení porodní bolesti je neinvazivních a zdají se být bezpečné pro matku i dítě, ale jejich účinnost je spíše nejasná až sporná [8]. Na druhou stranu existují ale i metaanalýzy, které ukazují, že nejúčinnějším a nejbezpečnějším postupem, který nejméně vyžaduje jakýkoli jiný zásah do průběhu porodu, je kontinuální individualizovaná podpora rodičky v celém (!) peripartálním období [9,10]. Je ale nutno zdůraznit, že to platí pouze pro plně edukovanou, spolupracující a především psychicky takto zcela naladěnou rodičku. Je běžnou zkušeností, že na první pohled připravená a odhodlaná rodička s detailním porodním plánem založeným právě na přítomném partnerovi a na nefarmakologických metodách po několika výrazněji bolestivých kontrakcích žádá jakoukoli intervenci, která by její porodní bolest zmírnila. A pokud je dostupná, žádá pak především epidurální analgezii, jíž sice původně explicitně odmítala, ale o jejíž vysoké účinnosti z internetových diskusních fór velmi dobře ví.

Které metody fungují – nejen srovnávací studie, ale především každodenní praxe přesvědčivě ukazují, že neuro­axiální techniky (epidurální a kombinovaná spinální-epidurální analgezie), systémová aplikace opioidů a inhalace N2O (rajský plyn) jsou jediné univerzálně účinné metody řízení porodní bolesti. Mohou ale vést k nežádoucím účinkům [3,8,11].

Které metody by mohly fungovat – je dostupná určitá jednotlivá evidence, že ponoření do vody, akupunktura, masáže a lokální nervové blokády mohou zlepšit řízení porodní bolesti a zlepšit spokojenost rodičky s úlevou od bolesti, navíc s minimem nežádoucích účinků. Tyto alternativní metody vedou k vysoké míře celkové spokojenosti především u těch rodiček, které nechtějí použít standardní farmakologické metody tlumení porodní bolesti [12,13].

Které metody spíše nefungují – zcela nedostatečná evidence účinnosti existuje především u hypnózy, aromaterapie, TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace), biofeedbacku, audioanalgezie, obstřiků sterilní vodou nebo perorální aplikace opioidů. Tyto metody jsou vhodné spíše pouze při nedostupnosti jiných, účinnějších metod, nebo jako doplněk ostatních analgetických postupů [14–18].

Epidurální/kombinovaná spinální-epidurální analgezie

Epidurální analgezie (EDA), případně kombinovaná spinální-epidurální analgezie (combined spinal and epidural analgesia – CSE), je dnes pro svou vysokou účinnost synonymem pro porodnickou analgezii [11]. Všechny ostatní metody porodnické analgezie, farmakologické i nefarmakologické, jsou označovány již jen za metody alternativní. S nejvyšší účinností epidurálních technik je spojena i nejvyšší spokojenost rodiček, aplikace EDA/CSE v průběhu porodu je dokonce dávána do souvislosti s nižším výskytem poporodních depresí [19]. Paradoxem nicméně je, že přestože se jedná o metodu nejspolehlivější a velmi bezpečnou, není ve skutečnosti epidurální analgezie pro většinu rodiček bohužel dostupná, a to ani v Česku [20,21].

Epidurální analgezie zahájila svoje tažení v 70. letech a od té doby její popularita neustále roste. Zpočátku jen pomalu. Anesteziologové byli sice nadšeni z jejího velmi dobrého efektu na porodní bolest, porodníci a porodní asistentky ale metodu vnímali spíše jako komplikaci porodu s řadou nežádoucích účinků, hlavně pro zhoršenou motoriku a citlivost dolních končetin, slabost břišního svalstva, retenci moči a hypotenzi. Především byla EDA ale dávána do souvislosti s prodloužením doby porodu a se zvýšeným počtem císařských řezů [22,23]. Příčinou těchto komplikací bylo podávání relativně velkých bolusů koncentrovaného lokálního anestetika ve snaze prodloužit dobu účinku analgezie. Zvýšená zátěž personálu při péči o rodičku s EDA, včetně nutnosti podávání opakovaných dávek, byla totiž dalším negativně vnímaným faktorem. Dalším postupným krokem tak byla nutně snaha o snížení celkové dávky lokálního aneste­tika, což bylo řešeno kontinuální epidurální aplikací. To ale přineslo jiný problém. Ideální rychlost infuze je u každé rodičky individuální a nelze ji odhadnout již na začátku aplikace. Pokud tak byla rychlost infuze nastavena příliš nízko, výsledná analgezie byla nedostatečná. Častěji proto, aby se snížilo riziko nedostatečné analgezie, byla rychlost epidurální infuze spíše nastavena výše a většina rodiček tak dostala opět relativně vysokou dávku lokálního anestetika s častějšími nežádoucími účinky. Takže i když kontinuální aplikace přinesla určité zlepšení, stále nedokázala dostatečně řešit problémy s nastavením příliš vysoké nebo nízké dávky, nebo pokud se analgetické požadavky během porodu změnily. To vyřešilo až v 90. letech zavedení nových technologií a postupů umožňující pacientovi samostatně rozhodovat o aplikaci další dávky. Teprve pacientem kontrolovaná epidurální analgezie (PCEA) umožnila přesnou titraci dle individuálních potřeb každé rodičky spolu s minimalizací nežádoucích účinků a snížením pracovní zátěže porodnického personálu.

V klinické praxi se PCEA zřetelně ukázala jako lepší varianta než kontinuální infuze nebo bolusová aplikace, a to i díky psychologickému uspokojení rodičky, která si sama řídí svou bolest [24,25]. Známe dva hlavní principy řízené epidurání analgezie – tzv. „top-up“ technika, při níž buď ošetřující personál (manuální top-up) nebo pacient (PCEA) aplikuje v nepravidelných intervalech bolusovou epidurální dávku, a to ve chvíli, kdy dříve aplikovaná analgezie již začíná být nedostatečná a bolest se vrací, a dále kontinuální epidurální infuze (CEI), PCEA s bazální infuzí a další, které by měly zabránit opětovnému návratu bolesti dříve, než se bolest objeví [26,27]. V závislosti na aktuálním počtu PCEA požadavků rodičky tento interaktivní systém automaticky přizpůsobuje bazální rychlost infuze a přizpůsobuje tak epidurální analgezii momentální a měnící se analgetické potřebě rodičky v průběhu celého porodu [28,29].

Druhým zásadním momentem, který definitivně ukončil probíhající diskuse o užitečnosti vs rizicích epidurální analgezie u porodu, bylo zavedení tzv. nízkodávkových epidurálů. Snížení koncentrace použitého lokálního anestetika vedlo k výraznému snížení nežádoucích účinků. Dnes standardně používané nízké koncentrace lokálních anestetik bupivakainu, levobupivakainu i ropivakainu v rozmezí 0,0625–0,125 % nezvyšují ani riziko porodu císařským řezem, ani neprodlužují 2. dobu porodní, současně ale zachovávají dobrý analgetický efekt a plnou hybnost a pohyblivost rodičky. Ani časná aplikace EDA (tj. při dilataci děložního hrdla < 4 cm) riziko císařského řezu nezvyšuje [30,31], dokonce ve studii Cynthie Wong et al vedla časná aplikace EDA u prvorodiček ke zkrácení celkové doby porodu [30]. Do souvislosti s EDA je dnes dávána pouze vyšší četnost instrumentálního ukončení porodu a častější potřeba aplikace oxytocinu. Je ale nutno vzít v úvahu většinou retrospektivní formát těchto studií, a tudíž i předpoklad, že ženy s dlouhým a komplikovaným porodem s vyšší pravděpodobností žádají epidurální analgezii, zatímco ženy s krátkým a nekomplikovaným porodem o ni požádají méně často [6]. Provedení prospektivního randomizovaného sledování je v dnešní době nerealizovatelné, protože zaslepení takovéto studie s podáním placeba rodičce je dnes považováno za neetické. Snížení koncentrace používaného lokálního anestetika vedlo ale i k tomu, že v případě nedostupnosti režimu PCEA se do popředí opět dostala intermitentní bolusová aplikace. Při nižší koncentraci již nehrozí tolik nežádoucích účinků, především motorická blokáda, a naopak rychlá aplikace lokálního anestetika při aplikaci bolusu může dosáhnout většího rozsahu než pomalá kontinuální infuze [32]. Výsledkem pak je celkově nižší potřebné množství aplikovaného anestetika k dosažení stejného účinku.

Zvláštností epidurální analgezie v peripartálních podmínkách je to, že je-li podávána déle než 5 hodin, může být až u třetiny rodiček spojena se zvýšenou teplotou matky, tzv. epidural fever, epidurální horečka [33,34]. Etiologie vzestupu teploty matky není stále jasná, ale předpokládá se, že zvýšení teploty je způsobeno neinfekčním zánětem při lokálním dráždění epidurálním katétrem provázeným zvýšenou hladinou prozánětlivých cytokinů [35,36]. Proč tomu tak je jen u rodiček, a ne u jiných pacientek se zavedeným epidurálním katétrem, není známo.

Třetím významným krokem v oblasti epidurální porodní analgezie bylo zavedení kombinované spinální-epidurální analgezie. CSE technika znamená iniciální jednorázovou subarachnoidální injekci následovanou zavedením epidurálního katétru k pokračující aplikaci. To v sobě spojuje to nejlepší z obou technik. Subarachnoidálně podaná anestetika umožňují téměř ve 100 % případů okamžitou úlevu od bolesti, zavedení epidurálního katétru a následná epidurální aplikace lokálních anestetik pak zajišťuje časově neomezenou flexibilitu a dobrou řiditelnost i při dlouhotrvajícím porodu. A lze ji samozřejmě využít i pro anestezii v případě císařského řezu. Ruku v ruce s lepší kvalitou analgezie jde i vyšší spokojenost rodiček [37,38]. Nevýhodou této techniky je především složitější a náročnější postup než jen u samotné epidurální punkce. Spolu s vyšší obtížností je ale nevýhodou CSE i vyšší riziko komplikací (zavedení katétru nebo jeho migrace do subarachnoidálního prostoru, vysoká blokáda a častější postpunkční cefalea). A v neposlední řadě se jedná o metodu oproti EDA významně dražší.

Systémová analgezie

Systémovou analgezií pro tlumení porodních bolestí je myšleno především intravenózní podání opioidů. Jejich použití je dnes běžné zejména v raných fázích porodu nebo v případech, v nichž je jiný způsob analgezie nedostupný nebo kontraindikovaný. Opioidy ale dobře pronikají placentou i do oběhu plodu a mohou tlumivě ovlivnit jeho dechové centrum, a výrazně tím zhoršit jeho poporodní adaptaci [39]. Běžná analgetika, mezi která patří především nesteroidní antiflogistika (aspirin, ibuprofen, diklofenak), paracetamol (acetaminofen) a spasmolytika, nejsou k tlumení porodní bolesti používána, spíše jsou dokonce kontraindikována. Především nesteroidní antiflogistika, která mají tlumivý vliv na prostaglandiny a mohou tak negativně ovlivnit průběh porodu, nebo by při jejich aplikaci mohlo dojít k předčasnému uzávěru Botallovy dučeje. Proto se v průběhu porodu používají případně pouze sedativa (benzodiazepiny, antihistaminika) ke zmírnění porodního stresu u výrazně úzkostlivých rodiček [40].

Přestože intravenózní podání opioidů není ani nejefektivnější, ani nejbezpečnější metodou porodnické analgezie, je stále nejrozšířenější používanou farmakologickou metodou tlumení porodní bolesti. Nejčastěji aplikovaným analgetikem je i u nás pethidin (Dolsin) [41–43], a to i přes řadu svých nežádoucích účinků především díky jeho toxickému metabolitu norpethidinu, jehož biologický poločas u novorozence dosahuje 30–80 hodin, oproti 8–16 hodinám u dospělého [44]. Dalšími nežádoucími účinky jsou změny srdeční frekvence plodu přímým kardiodepresivním účinkem, snížené Apgarové skóre pro zpožděný nástup spontánní ventilace (deprese dechového centra) a změny EEG až 4 dny po porodu (centrální útlum) s potlačením i sacího reflexu [45]. Navíc je podávání pethidinu nevýhodné i z důvodu krátké doby trvání analgetického účinku (2 hodiny).

Pro svůj farmakologický profil se v současnosti jako jasně nejvhodnější opioid pro použití v porodnické analgezii nabízí ultrakrátce působící opioid remifentanil s biologickým poločasem 3–8 min. Jedná se o nejúčinnější a nejlépe řiditelnou alternativu epidurální analgezie [46,47], ale ani remifentanil nedosahuje analgetické účinnosti srovnatelné s epidurální analgezií [48,49]. Za velmi rychlý metabolizmus u těhotných může i téměř dvojnásobně vyšší clearance remifentanilu oproti netěhotné populaci. K porodnické analgezii se remifentanil používá intravenózně v režimu PCA (patient controlled analgesia). Při dodržení doporučených dávkovacích schémat nemá remnifentanil významný vliv ani na srdeční akci plodu během porodu (na rozdíl od pethidinu), ani na poporodní adaptaci novorozence [46,47,50–54]. Jednou z rozšířených alternativ režimu PCA s remifentanilem je například bolusová aplikace 20–50 µg s lock-out intervalem 2–3 min [40,55].

Bezpečnou alternativou remifentanilu, byť ne tak účinnou, je nalbuphin, smíšený agonista κ a δ-receptorů a antagonista μ-receptorů. Díky této vlastnosti má specifické postavení právě v periporodní analgezii, protože jeho vliv na útlum dechu je díky jeho vlastnostem na μ-receptorech minimální (zůstává tak pouze výrazně menší tlumivý účinek dechového centra na δ-receptorech). Nástup útlumu bolestí je rychlý, asi za 3–15 min, a účinek trvá 3–6 hodin. Jeho nevýhodou mohou být stavy dysforie matky. Aplikace je možná bolusově, kontinuální infuzí nebo v režimu PCA. Ve srovnání s pethidinem má nalbuphin lepší analgetický efekt při výrazném snížení nebezpečí dechového útlumu, navíc s tzv. stropovým účinkem, při němž ani další zvyšování dávky nevede ke zvýšení útlumu dýchání. Vedle toho má nalbuphin i vyšší vazebnou kapacitu na proteiny (až 80 %), což snižuje přestup jeho volné frakce přes placentu [44,56,57].

Oxid dusný (N2O)

Oxid dusný (rajský plyn) je jako inhalační analgetikum používán už více než 160 let. I první zmínky o použití N2O u porodu sahají do 19. století, a to konkrétně do Petrohradu roku 1880, kde byl poprvé použit S. Klikovičem. Větší rozmach této metody v porodnictví zaznamenáváme nicméně až od 60. let 20. století, a to zejména ve Velké Británii či ve Švédsku. Dodnes ale panují ve světě velké rozdíly v jeho použití jako součásti tlumení porodních bolestí (především v 1. době porodní) – např. ve Velké Británii je Entonox (směs 50% N2O s O2) využit u 60 % rodících žen, zatímco ve Spojených státech je použit spíše výjimečně [58]. Zatím není zcela jasný přesný mechanizmus působení analgetického účinku N2O, předpokládá se ale, že oxid dusný uvolňuje endogenní opioidní peptidy, stimuluje sestupné noradrenergní neuronální dráhy a moduluje vnímání bolesti [59].

Oxid dusný má euforizující a relaxační účinky, je nedráždivý a nasládle chutnající plyn. Téměř není v organizmu metabolizován a je opět vyloučen plícemi. Je minimálně toxický, prvotním projevem účinku je pocit omámení a vertigo, někdy pacientky pociťují parestezie v horních a dolních končetinách, někdy i v dutině ústní, může taktéž vyvolat nevolnost a zvracení. Při zvýšené koncentraci N2O může být ospalost, závratě, amnézie [60]. Účinek oxidu dusného na oběhový systém je klinicky zcela bezvýznamný a nemá vliv na kontraktilitu dělohy v průběhu porodu. N2O má analgetický účinek, Chapmanova studie z roku 1943 uvádí, že odpovídá analgetickému účinku 15 mg subkutánního morfinu [61]. Nicméně tato studie byla provedena na mužských dobrovolnících, nikoli u rodících žen! Oxid dusný je v porodnictví využíván jako inhalační analgetikum samostatně, hlavně v případech odmítnutí jiné formy analgezie rodičkou, ale také jako součást dalších metod porodnické analgezie k úlevě od bolesti v 1. a 2. době porodní. Velikou výhodou je jednoduchá obsluha této formy analgezie, kterou mohou poskytovat proškolené porodní asistentky. Nejčastěji je podáván ústní maskou s průtokem plynu 6 l/min. Naprosto rozhodující je správná technika inhalace. Účinek nastupuje cca za 30 sekund, plného analgetického účinku je dosaženo za 50 sekund. Koncentrace vdechovaného N2O se mezi plícemi, krevním oběhem a mozkem rychle vyrovnávají. Jakmile zastavíme vdechování N2O, koncentrace v těle rychle klesají. Průměrná alveolární koncentrace N2O potřebná k vyvolání analgezie je asi 40 %. Třicet sekund po začátku vdechování 50% N2O jsou alveolární koncentrace pouze 7 %, teprve až ke konci inhalace dosahují koncentrace 36 % [20,60,62,63].

Je důležité podotknout, že oxid dusný patří mezi skleníkové plyny, jejichž emise jsou regulovány Kjótským protokolem. Celkově tvoří N2O okolo 5 % roční emise všech skleníkových plynů. Oxid dusný s ozonem oxiduje, přičemž jedna tuna oxidu dusného způsobuje stejný skleníkový efekt jako 200 tun oxidu uhličitého. Dle studie z roku 2009 představuje oxid dusný největší nebezpečí (větší než freony) pro ozonovou vrstvu Země a je velkou hrozbou pro 21. století [64].

TENS

Historie transkutánní elektrické nervové stimulace (TENS) v algeziologii sahá do roku 1965, v němž dr. Melzack publikoval svou práci, a v Evropě se k tlumení porodnické bolesti používá již více než 30 let [65]. TENS je velmi jednoduchý nefarmakologický způsob tlumící porodní bolest spojením psychologického a somatického účinku a pomáhající redukovat potřebu analgetik. Princip účinku této metody není zcela znám. Předpokládá se, že účinek TENS spočívá v elektrické stimulaci silných periferních A-beta senzorických vláken, což potlačuje nociceptivní přenos vlákny A-delta do mozku a současně dochází k lokálnímu uvolnění beta-endorfinů [73]. Pro porodní analgezii se používají elektrody nalepené v oblasti beder, v místech vstupů aferentních nervů do míchy. Elektrody se lepí párově, místo uložení závisí na době porodní – pro 1. dobu porodní v oblasti Th10–L1 a pro 2. dobu porodní v oblasti S2–S4. TENS prokazuje lepší účinek v 1. než 2. době porodní (nebo spíše v 2. době porodní je účinek TENS již nedostatečný). Stimulátor TENS vyrábí stejnosměrné proudové pulzy (pro porodnickou analgezii jsou doporučovány frekvence 40–90 Hz) s intenzitou proudu do 55 mA. Pacientka udává většinou pocit příjemného brnění v místě elektrod. Rodička má možnost měnit velikost proudu a kontrolovat účinek v průběhu porodu [66]. Podle literárních údajů pociťuje úlevu 40–80 % rodiček. Současně ale funguje výrazný psychologický placebo efekt, protože nejsou přesvědčivá data, že TENS poskytuje lepší analgezii než právě placebo. Míra spokojenosti s touto metodou je ale poměrně vysoká, více než dvě třetiny rodiček by si pro další porod TENS opět zvolily [66,67]. Jedinou známou kontraindikací použití této metody je kardiostimulátor. Nebyly pozorovány škodlivé účinky na matku či plod. Tuto metodu je výhodné kombinovat s ostatními nefarmakologickými a farmakologickými metodami porodnické analgezie [67] .

Hydroanalgezie

Tato metoda vychází z relaxačních účinků vody na tělo, které se ke zmírnění porodních bolestí využívají již po staletí. Mezi základní metody patří relaxační koupel a porod do vody. Předpokládá se, že nebolestivá taktilní stimulace vodou tlumí přenos bolestivých impulzů do vyšších etáží CNS. Je prokázáno, že útlum probíhá na úrovni zadních rohů míšních [68]. Ponoření do vody podporuje díky hydrostatickému tlaku i kardiovaskulární fyzio­logii matky zvýšením žilního návratu a mobilizuje extravaskulární tekutinu a otoky [69]. Dle francouzského porodníka M. Odenta má pobyt ve vodě příznivý účinek na cévní a svalový systém rodičky a zlepšuje její psychickou pohodu. Uvádí snížení spotřeby analgetik a zkrácení doby porodu [61]. Velkou nevýhodou této metody je nemožnost adekvátní monitorace plodu a taktéž komplikace, sice vzácné, ale jistě neopomenutelné, jako aspirace, podchlazení plodu, infekce [69,70]. Dle aktuálního prohlášení American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn i American College of Obstetricians and Gynecologists je ale porod do vody považován za experimentální postup s nutností zavedení přísných bezpečnostních podmínek [69,71].

Intradermální obstřiky vodou

Tato metoda spočívá v intradermální aplikaci malého množství (0,1 ml) sterilní vody ve formě 4 pupenců v oblasti beder nebo okolo os sacrum. Úleva nastupuje zhruba za 30 sekund. Aplikace sterilní vody je velmi bolestivá, hrozí až útlum děložní činnosti. Předpokládá se, že analgetický efekt funguje na principu difuzní iritační inhibiční kontroly (diffuse noxious inhibitory control – DNIC). Zjednodušeně řečeno jde o princip „bolest potlačuje bolest“. Transmise bolesti do CNS je inhibována jiným bolestivým impulzem vyvolaným v místě vzdáleném. Účinnost této metody na tlumení porodní bolesti nebyla plně prokázána [17,72].

Akupunktura

Akupunktura je klasickou součástí čínské medicíny, včetně porodnické, ale její užití v klasickém západním porodnictví je pouze výjimečné. Vedle technických problémů, jako je častý pohyb rodičky v průběhu porodu a především při kontrakcích, je bariérou i nedostatek akupunkturistů. Rovněž ale existuje jen málo přesvědčivé evidence o efektivnosti akupunktury pro tlumení porodních bolestí. Akupunktura, stejně jako TENS, pouze snižuje potřebu ostatních farmakologických metod u porodu a její použití je pouze jako alternativní doplněk ke stávajícím metodám tlumení porodnické bolesti [73,74].

Bezbolestný porod v Česku

Studie OBAAMA-CZ, která se uskutečnila v listopadu 2011 na většině porodnicko-anesteziologických pracovištích v celé České republice, poměrně přesně zmapovala současný stav porodní analgezie v Česku. Epidurální analgezie byla podána u méně než 15 % porodů (a toto číslo je navíc výrazně ovlivněno čtyřmi velkými centry v Praze a Brně), kombinovaná spinální-epidurální analgezie byla podávána pouze na jediném pracovišti. Remifentanil používala pouze dvě centra [21]. Smutným zjištěním tak je, že stále nejčastější analgetickou metodou u nás je aplikace pethidinu (Dolsin) [3], a to i přes jeho známou malou účinnost, navíc s výskytem četných nežádoucích účinků. Situace se podle předběžných výsledků další národní studie OBAAMA-INT v listopadu 2015 nijak nezměnila. Podle všeho si rodičky v Česku na větší rozšíření moderních metod porodnické analgezie budou muset ještě počkat.

Doručeno do redakce 11. 7. 2016

Přijato po recenzi 11. 9. 2016

doc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D.

jan.blaha@lf1.cuni.cz

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze

www.lf1.cuni.cz


Zdroje

1. Melzack R, Torgerson WS. On the language of pain. Anesthesiology 1971; 34(1): 50–59.

2. Melzack R, Kinch RA. Labour is still painful. Can Med Assoc J 1982; 126(4): 357.

3. Pařízek A. Analgezie a anestezie v porodnictví. 2. ed. Galén: Praha 2012. ISBN 978–80–7262–893–3.

4. Reynolds F. The effects of maternal labour analgesia on the fetus. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010; 24(3): 289–302. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2009.11.003>.

5. Brownridge P. The nature and consequences of childbirth pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 59 (Suppl): S9-S15.

6. Arendt KW. The 2015 Gerard W. Ostheimer Lecture: What’s New in Labor Analgesia and Caesarean Delivery. Anesth Analg 2016; 122(5): 1524–1531. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1213/ANE.0000000000001265>.

7. Costa-Martins JM, Pereira M, Martins H et al. Attachment styles, pain, and the consumption of analgesics during labor: a prospective observational study. J Pain 2014; 15(3): 304–311. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jpain.2013.12.004>.

8. Jones L, Othman M, Dowswell T et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev 2012; (3): CD009234. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009234.pub2>.

9. Chaillet N, Belaid L, Crochetière C et al. Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care: a meta-analysis. Birth 2014; 41(2): 122–137. <http://dx.doi.org/10.1111/birt.12103>.

10. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ et al. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2011; (2): CD003766. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003766.pub3>.

11. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev, 2011(12): CD000331. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD000331.pub3>.

12. Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labor and birth. Cochrane Database Syst Rev 2009; (2): CD000111. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD000111.pub3>.

13. Smith CA, Collins CT, Crowther CA et al. Acupuncture or acupressure for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2011; (7): CD009232. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009232>.

14. Smith CA, Levett KM, Collins CT et al. Relaxation techniques for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2011;(12): CD009514. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009514>.

15. Barragán Loayza IM, Solà I, Juandó Prats C. Biofeedback for pain management during labour. Cochrane Database Syst Rev 2011; (6): CD006168. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD006168.pub2>.

16. Madden K, Middleton P, Cyna AM et al. Hypnosis for pain management during labour and childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD009356. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009356.pub2>.

17. Derry S, Straube S, Moore RA et al. Intracutaneous or subcutaneous sterile water injection compared with blinded controls for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1: CD009107. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009107.pub2>.

18. Cooke B, Ernst E. Aromatherapy: a systematic review. Br J Gen Pract 2000; 50(455): 493–496.

19. Ding T, Wang DX, Qu Y et al. Epidural labor analgesia is associated with a decreased risk of postpartum depression: a prospective cohort study. Anesth Analg 2014; 119(2): 383–392. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1213/ANE.0000000000000107>.

20. Volmanen P, Palomäki O, Ahonen J. Alternatives to neuraxial analgesia for labor. Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24(3): 235–241. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/ACO.0b013e328345ad18>.

21. Štourač P, Bláha J, Nosková P et al. Analgesia for labour in the Czech Republic in the year 2011 from the perspective of OBAAMA-CZ study – prospective national survey. Ceska Gynekol 2015; 80(2): 127–134.

22. Seyb ST, Berka RJ, Socol ML et al. Risk of cesarean delivery with elective induction of labor at term in nulliparous women. Obstet Gynecol 1999; 94(4): 600–607.

23. Thorp JA, Hu DH, Albin RM et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 169(4): 851–858.

24. D’Angelo R. New techniques for labor analgesia: PCEA and CSE. Clin Obstet Gynecol 2003; 46(3): 623–632.

25. Halpern SH, Carvalho B. Patient-controlled epidural analgesia for labor. Anesth Analg 2009; 108(3): 921–928. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1213/ane.0b013e3181951a7f>.

26. Capogna G, Stirparo S. Techniques for the maintenance of epidural labor analgesia. Curr Opin Anaesthesiol 2013; 26(3): 261–267. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/ACO.0b013e328360b069>.

27. Sia AT, Lim Y, Ocampo CE. Computer-integrated patient-controlled epidural analgesia: a preliminary study on a novel approach of providing pain relief in labour. Singapore Med J 2006; 47(11): 951–956.

28. Sng BL, Sia AT, Lim Y et al. Comparison of computer-integrated patient-controlled epidural analgesia and patient-controlled epidural analgesia with a basal infusion for labour and delivery. Anaesth Intensive Care 2009; 37(1): 46–53.

29. Lim Y, Sia AT, Ocampo CE. Comparison of computer integrated patient controlled epidural analgesia vs. conventional patient controlled epidural analgesia for pain relief in labour. Anaesthesia 2006; 61(4): 339–344.

30. Wong CA, McCarthy RJ, Sullivan JT et al. Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2009; 113(5): 1066–1074. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181a1a9a8>.

31. Marucci M, Cinnella G, Perchiazzi G et al. Patient-requested neuraxial analgesia for labor: impact on rates of cesarean and instrumental vaginal delivery. Anesthesiology 2007; 106(5): 1035–1045.

32. George RB, Allen TK, Habib AS. Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2013; 116(1): 133–144. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1213/ANE.0b013e3182713b26>.

33. Fusi L, Steer PJ, Maresh MJ et al. Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesia in labour. Lancet 1989; 1(8649): 1250–1252.

34. Philip J, Alexander JM, Sharma SK et al. Epidural analgesia during labor and maternal fever. Anesthesiology 1999; 90(5): 1271–1275.

35. Goetzl L, Evans T, Rivers J et al. Elevated maternal and fetal serum interleukin-6 levels are associated with epidural fever. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(4): 834–838.

36. Smulian JC, Bhandari V, Vintzileos AM et al. Intrapartum fever at term: serum and histologic markers of inflammation. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(1): 269–274.

37. Cook TM. Combined spinal-epidural techniques. Anaesthesia 2000; 55(1): 42–64.

38. Birnbach DJ, Ojea LS. Combined spinal-epidural (CSE) for labor and delivery. Int Anesthesiol Clin 2002; 40(4): 27–48.

39. Vogl SE, Worda C, Egarter C et al. Mode of delivery is associated with maternal and fetal endocrine stress response. BJOG 2006; 113(4): 441–445.

40. Koyyalamudi V, Sidhu G, Cornett EM et al. New Labor Pain Treatment Options. Curr Pain Headache Rep 2016; 20(2): 11. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s11916–016–0543–2>.

41. Pařízek A, Bláha J, Nosková P. Porodnická analgezie a anestezie v České republice v roce 2012. 20. výročí programu postgraduálního vzdělávání. . Česká Gynekol 2012; 77(4): 346–349.

42. Laws P, Sullivan EA. Australia’s Mothers and Babies 2007. Australian Institute of Health and Welfare. AIHW National Perinatal Statistics Unit: Sydney 2009. Perinatal statistics series no. 23. ISBN 978 1 74024 988 1.

43. Ullman R, Smith LA, Burns E et al. Parenteral opioids for maternal pain relief in labour. Cochrane Database Syst Rev 2010; (9): CD007396. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD007396.pub2>.

44. Chestnut DH, Wong CA, Tsen LC et al. Chestnut´s obstetric anesthesia: principles and practise. 5th ed. Saunders: 2014. ISBN 978–1455748662.

45. Belfrage P, Boréus LO, Hartvig P et al. Neonatal depression after obstetrical analgesia with pethidine. The role of the injection-delivery time interval and of the plasma concentrations of pethidine and norpethidine. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60(1): 43–49.

46. Blair JM, Dobson GT, Hill DA et al. Patient controlled analgesia for labour: a comparison of remifentanil with pethidine. Anaesthesia 2005; 60(1): 22–27.

47. Hill D. Remifentanil patient-controlled analgesia should be routinely available for use in labour. Int J Obstet Anesth 2008; 17(4): 336–339. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ijoa.2008.03.005>.

48. Schnabel A, Hahn N, Broscheit J et al. Remifentanil for labour analgesia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Anaesthesiol 2012; 29(4): 177–185. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/EJA.0b013e32834fc260>.

49. Freeman LM, Bloemenkamp KW, Franssen MT et al. Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomised multicentre equivalence trial. BMJ 2015; 350: h846. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h846>.

50. Volmanen P, Akural E, Raudaskoski T et al. Comparison of remifentanil and nitrous oxide in labour analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49(4): 453–458.

51. Volmanen P, Akural EI, Raudaskoski T et al. Remifentanil in obstetric analgesia: a dose-finding study. Anesth Analg 2002; 94(4): 913–917.

52. Volikas I, Butwick A, Wilkinson C et al. Maternal and neonatal side-effects of remifentanil patient-controlled analgesia in labour. Br J Anaesth 2005; 95(4): 504–509.

53. Volikas I, Male D. A comparison of pethidine and remifentanil patient-controlled analgesia in labour. Int J Obstet Anesth 2001; 10(2): 86–90.

54. Hill D. Remifentanil in obstetrics. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21(3): 270–274. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/ACO.0b013e3282f8e26c>.

55. Stourac P, Kosinova M, Harazim H et al. The analgesic efficacy of remifentanil for labour. Systematic review of the recent literature. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2016; 160(1): 30–38. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.5507/bp.2015.043>.

56. Gal TJ, DiFazio CA, Moscicki J. Analgesic and respiratory depressant activity of nalbuphine: a comparison with morphine. Anesthesiology 1982; 57(5): 367–374.

57. Vavrinková B, Oborná L, Binder T et al. Nalbuphine v porodnické analgezii. Česka Gynekol 2005; 70(3): 180–183.

58. Bishop JT. Administration of nitrous oxide in labor: expanding the options for women. J Midwifery Womens Health 2007; 52(3): 308–309.

59. Maze M, Fujinaga M. Recent advances in understanding the actions and toxicity of nitrous oxide. Anaesthesia 2000; 55(4): 311–314.

60. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186(5 Suppl Nature): S110-S126.

61. Odent MR. Birth under water: sink or swim. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102(1): 81–82.

62. Einarsson S, Stenqvist O, Bengtsson A et al. Gas kinetics during nitrous oxide analgesia for labour. Anaesthesia 1996; 51(5): 449–452.

63. Ahonen J, Tarvonen M, Sainio S. Dinitrogen monoxide in the treatment of labor pains. Duodecim 2009; 125(10): 1060–1068.

64. Ravishankara AR, Daniel JS, Portmann RW. Nitrous oxide (N2O): the dominant ozone-depleting substance emitted in the 21st century. Science 2009; 326(5949): 123–125. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1126/science.1176985>.

65. Bundsen P, Ericson K, Peterson LE et al. Pain relief in labor by transcutaneous electrical nerve stimulation. Testing of a modified stimulation technique and evaluation of the neurological and biochemical condition of the newborn infant. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61(2): 129–136.

66. Bedwell C, Dowswell T, Neilson JP et al. The use of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour: a review of the evidence. Midwifery 2011; 27(5): e141-e148. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.midw.2009.12.004>.

67. Santana LS, Gallo RB, Ferreira CH et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) reduces pain and postpones the need for pharmacological analgesia during labour: a randomised trial. J Physiother 2016; 62(1): 29–34. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jphys.2015.11.002>.

68. Alderdice F, Renfrew MJ, Garcia J et al. Labour and birth in water. Lancet 1993; 342(8886–8887): 1563.

69. [American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn; American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice]. Immersion in water during labor and delivery. Pediatrics 2014; 133(4): 758–761. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1542/peds.2013–3794>.

70. Liu Y, Liu Y, Huang X et al. A comparison of maternal and neonatal outcomes between water immersion during labor and conventional labor and delivery. BMC Pregnancy Childbirth 2014; 14: 160. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1186/1471–2393–14–160>.

71. [Committee on Obstetric Practice; American Academy of Pediatrics]. ACOG Committee Opinion no. 594: Immersion in water during labor and delivery. Obstet Gynecol 2014; 123(4): 912–915. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000445585.52522.14>.

72. Mårtensson L, Stener-Victorin E, Wallin G. Acupuncture versus subcutaneous injections of sterile water as treatment for labour pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87(2): 171–177. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1080/00016340701797799>.

73. Borup L, Wurlitzer W, Hedegaard M et al. Acupuncture as pain relief during delivery: a randomized controlled trial. Birth 2009; 36(1): 5–12.Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/j.1523–536X.2008.00290.x>.

74. Xu J, MacKenzie IZ. The current use of acupuncture during pregnancy and childbirth. Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 24(2): 65–71. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/GCO.0b013e32834fead1>.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se