Konzervativní terapie kornuální gravidity s použitím metotrexátu


Conservative therapy of interstitial pregnancy with the use of methotrexate – case study

 

Objective:
Description of a successfull solved case with the use of methotrexate in a patient with interstitial pregnancy.

Design:
Case study.

Setting:
Department of Obstetrics and Gynecology, Hospital Havířov.

Case report:
We present a case of a twenty six years old primigravida, nullipara when her interstitial pregnancy in right corner of the uterus was confirmed by ultrasound. The patient indicated only moderate spotting, the level of β-hCG was 6 501 IU/l. We have opted for conservative procedure – single dose administration of methotrexate. The patient was monitored for twelve months, complete negative level of β-hCG and disappearing of ultrasound result occurred. After next seven months of unsuccessful attempt of conception the patient agreed with diagnostic laparoscopy and hysteroscopy procedure, physiological appearance of organs of small pelvic was found, unfortunately, fallopian tubes were bilateral not patent.

Conclusion:
In asymptomatic development of interstitial pregnancy, early diagnostics using ultrasound and possibility of monitoring of β-hCG levels the use of methotrexate is eligible as the first choice of the therapy.

Key words:
β-hCG – interstitial pregnancy – transvaginal ultrasound – use of the methotrexate


Autoři: David Heczko;  Jana Daňková Kučerová;  Petr Wiecek
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice s poliklinikou Havířov, p. o.
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2016; 20(3-4): 126-130
Kategorie: Gynekologie a porodnictví

Souhrn

 

Cíl práce:
Popis úspěšně řešeného případu užití metotrexátu u pacientky s kornuální graviditou.

Typ práce:
Kazuistika.

Vlastní pozorování:
Prezentujeme případ 26leté primigravidy, nulipary, u níž byla ultrazvukem potvrzena kornuální gravidita v pravém rohu děložním. Pacientka udávala pouze mírné špinění, hladina β-hCG byla 6 501 IU/l. Byl zvolen konzervativní postup, tzv. single-dose podávání metotrexátu. Pacientku jsme dále dispenzarizovali po dobu 12 měsíců, během nichž došlo k úplné negativizaci hladin β-hCG a vymizení UZ nálezu. Po dalších 7 měsících neúspěšné snahy o koncepci pacientka souhlasila s diagnostickým výkonem laparoskopie s hysteroskopií, byl zjištěn fyziologický vzhled orgánů malé pánve, ale byla diagnostikována, bohužel, oboustranná neprůchodnost vejcovodů.

Závěr:
Při asymptomatickém průběhu, časné diagnostice pomocí ultrasonografie a možnosti monitorace hladin β-hCG je užití metotrexátu v první linii výhodným postupem.

Klíčová slova:
β-hCG – kornuální gravidita – transvaginální ultrasonografie – využití metotrexátu

Úvod

Kornuální, neboli v anglické literatuře častěji nazývána intersticiální gravidita, je vzácnou formou ektopické gravidity, incidence je přibližně 2–4 % mimoděložních gravidit [1,2]. Incidence kornuální gravidity stoupá z důvodu rostoucího využití metod asistované reprodukce. Včasné stanovení diagnózy je pro úspěšné řešení klíčové, přesto je mortalita 7krát vyšší než u ostatních ektopických gravidit a dosahuje až 2,5 % [2,3]. Historicky byla kornuální gravidita diagnostikována teprve při urgentním operačním výkonu pro šokový stav při ruptuře děložního rohu, navíc často končila resekcí rohu děložního nebo hysterektomií [4]. Časnou diagnostiku v současné době umožňuje využití biochemického stanovení hladin β-hCG a široké využití ultrasonografie (USG) v gynekologii, což dává prostor pro konzervativní a miniinvazivní možnosti řešení [2,3].

Vlastní pozorování

26letá primigravida, nulipara, byla odeslána obvodním gynekologem 11. 7. 2014 pro podezření na kornuální graviditu v pravém rohu děložním na základě ultrazvukového nálezu a anamnézy amenorey po dobu 6 týdnů. Osobní a gynekologickou anamnézu měla bez pozoruhodností.

Pacientka byla subjektivně bez potíží, pouze s mírným špiněním. Při vstupním gynekologickém vyšetření bylo potvrzeno mírné krvácení děložního původu, břicho bylo aperitoneální a pacientka neudávala bolestivost ani při hluboké palpaci. Při USG vyšetření byla zjištěna děloha v anteverzi a anteflexi, v dutině děložní vysoká sliznice 10 mm bez přítomné kavitace, v příčném řezu ale v pravém rohu děložním gestační váček velikosti 11 mm odpovídající gestačnímu týdnu 4 + 1 (obr. 1), akce srdeční nebyla pozorována, adnexa oboustranně bez viditelné echopatologie, volná tekutina v malé pánvi nebyla přítomna. Laboratorním vyšetřením byl zjištěn krevní obraz v normě, CRP bylo negativní a hladina β-hCG byla 6 501,2 IU/l.

Pohled na pravý roh děložní s gestačním váčkem velikosti 11 mm odpovídající gestačnímu týdnu 4 + 1
Obr. 1. Pohled na pravý roh děložní s gestačním váčkem velikosti 11 mm odpovídající gestačnímu týdnu 4 + 1

Z důvodu časného záchytu kornuální gravity, dosavadního asymptomatického průběhu, výhledově plánování další reprodukce a předpokládané dobré kompliance pacientky byl nabídnut v první linii konzervativní postup. Byl zvolen single dose protokol (tab. 1) [3].

Tab. 1. Single-dose protokol
Single-dose protokol

Pacientce bylo tedy podáno 100 mg i.v. metotrexátu. Pacientka přišla 16. 7. 2016 (5. den) po aplikaci metotrexátu se silnějším špiněním a mírnou bolestí v podbřišku. V laboratoři byl zjištěn vzestup β-hCG na 18 269 IU/ml. Bylo rozhodnuto o aplikaci druhé dávky metotrexátu 100 mg i.v., dále byl zjištěn již postupný pokles β-hCG. Pacientka byla následně vyšetřována ve 14denních intervalech s uspokojivým poklesem β-hCG až k jeho negativní hodnotě, ke které došlo po 14 týdnech po aplikaci první dávky metotrexátu (graf).

Graf. Vývoj hladiny β-hCG po podání metotrexátu
Graf. Vývoj hladiny β-hCG po podání metotrexátu

Na ultrasonografickém vyšetření byla nejprve kulovitá cystická dilatace v pravém rohu děložním o průměru 28 mm (obr. 2), poté došlo k postupné regresi vzhledu smíšené echogenity imitující resorbující hematom a zmenšování rozměrů útvaru (obr. 3). Úplné vymizení ultrasonografického nálezu nastalo po 12 měsících (obr. 4).

Kulovitá cystická dilatace v pravém rohu děložním o průměru 28 mm
Obr. 2. Kulovitá cystická dilatace v pravém rohu děložním o průměru 28 mm

Obraz smíšené echogenity imitující resorbující se hematom
Obr. 3. Obraz smíšené echogenity imitující resorbující se hematom

Regrese nálezu – USG vyšetření po 12 měsících
Obr. 4. Regrese nálezu – USG vyšetření po 12 měsících

Aplikaci metotrexátu snášela pacientka velmi dobře. Po dobu dalších 7 měsíců se dál neúspěšně snažila o koncepci a poté souhlasila s diagnostickým výkonem zjištění průchodnosti vejcovodů. Byla provedena laparoskopie, hysteroskopie a chromopertubace s nálezem fyziologického vzhledu dělohy, vaječníků i vejcovodů, které byly ale oboustranně neprůchodné s patrným obliterovaným ústím pravého vejcovodu (obr. 5, 6, 7).

Laparoskopická revize malé pánve
Obr. 5. Laparoskopická revize malé pánve

Obr. 6, 7. Hysteroskopický nález obliterovaného ústí pravého vejcovodu
Obr. 6, 7. Hysteroskopický nález obliterovaného ústí pravého vejcovodu

Diskuse

Současná evidence dat vyvrací mýtus, že se intersticiální gravidita prezentuje později než jiné formy ektopického těhotenství [3]. Kornuální gravidita je diagnostikována průměrně v 6.–8. týdnu gravidity stejně jako tubární gravidita. Rozdíl ale můžeme najít ve stáří gravidity a vzniku ruptury. U kornuální gravidity dochází k ruptuře průměrně až ve 12. týdnu těhotenství, naproti tomu u tubární gravidity průměrně v 8. týdnu těhotenství [3]. V prvním trimestru patří mezi nejčastější klinické známky bolest v podbřišku a vaginální krvácení různé intenzity. Při klinickém vyšetření jsou nejčastěji zjištěny bolestivé pohyby dělohy. Ruptura kornuální gravidity má bouřlivou symptomatologii náhlé příhody břišní včetně hemoperitonea, může dojít dokonce až k hemoragickému šoku [3].

Definitivní diagnóza je založená na biochemickém potvrzení těhotenství spolu s USG nálezem. Specifické nálezy USG vyšetření intersticiální gravidity popsal Timor-Tritsch [5], definoval 3 typické USG nálezy: prázdná děložní dutina, gestační váček je vzdálen minimálně 1 cm od laterální hranice děložní dutiny, tloušťka myometria okolo gestačního váčku je < 5 mm. Specifita tohoto nálezu je vysoká (90%), ale senzitivita je pouze 40%. Tato kritéria byla doplněna Ackermannem [6], který popsal „intersticial line sign“, což je hyperechogenní linie vedoucí mezi hyperechogenní sliznicí a gestačním váčkem, specifita je udávaná 90%, ovšem senzitivita až 80% [6].

Rizikovým faktorem je zejména předešlé poškození vejcovodu. Nejčastěji zjistíme při odběru anamnézy již předchozí ektopické gravidity, předešlé odstranění protilehlého vejcovodu, v neposlední řadě pak sexuálně přenosné choroby, zánět v pánvi, ale i těhotenství po in vitro fertilizaci [7].

Léčba může být konzervativní i operační. V literatuře jsou popsány ojedinělé případy spontánní regrese [3,8,9]. Tento exspektační postup spočívá v častých USG vyšetřeních a sledování sérových hladin β-hCG.

Nejčastěji využívanou konzervativní metodou je ovšem systémové podávání metotrexátu [10].

Systémové podávání se jeví jako vhodná terapie první linie zejména pro asymptomatické pacientky, které diagnostikujeme již v prvním trimestru. Jsou popsána dvě schémata podávání: single dose (tab. 1) a multi dose [3,11]. Single dose protokol spočívá v podání iniciální dávky metotrexátu 50 mg/m2 tělesného povrchu, poté je odebrána hodnota β-hCG ve 4. a 7. dni, kdy pokles musí být alespoň o 15 % vzhledem k iniciální hodnotě. Multi dose podávání kombinuje aplikaci metotrexátu i.m. spolu s p.o. podáváním kyseliny listové [3,12], podávají se vyšší dávky metotrexátu, proto je doporučená kombinace s foláty, nebo leukovorinem k předcházení jeho nežádoucích účinků. Efektivita systémového podávání metrotrexátu se pohybuje mezi 80–90 %. Operační intervence je nutná v případech rostoucí hladiny β-hCG, dále při pokračující subjektivní bolestivosti nebo diagnostice ruptury děložního rohu [3].

Indikace pro aplikaci metotrexátu jsou hemodynamicky stabilní pacientka, klinicky asymptomatická s hodnotou β-hCG do 5 000 mIU/ml [10]. Kontraindikováno je podání metotrexátu hemodynamicky nestabilní pacientce, při známkách ruptury gravidity, při klinicky významných odchylkách v laboratorním vyšetření (krevní obraz, jaterní a renální testy), při kojení a při nízké komplianci pacientky [10].

Nežádoucí účinky spojené s podáváním MTX při extrauterinní graviditě jsou obvykle mírné. Nejčastěji se vyskytuje stomatitida, konjunktivitida a nadměrné nadýmání. Elevace jaterních testů se obvykle normalizuje do 2 týdnů po ukončení terapie [10].

Je popsána také metoda lokální aplikace metotrexátu do plodového váčku pod USG kontrolou [12] či hysteroskopie [14,15]. Lin et al popisují úspěšné řešení 10týdenní intersticiální gravidity lokální aplikací 100 mg metotrexátu pod USG kontrolou po předchozím selhání systémové aplikace metotrexátu [13].

Yang et al popsali konzervativní řešení využitím selektivní embolizace uterinních cév [16]. Tato metoda je ale zatím pouze experimentální a ohledně bezpečnosti a efektivity se čeká na další data [3].

Operační léčba je samozřejmostí u urgentních případů, nicméně zůstává stále nejčastější metodou řešení [3]. Za nejméně invazivní je možno považovat transcervikální evakuaci vakuumaspirací či kyretáží rohu děložního s USG asistencí nebo laparoskopie [2,3]. Fritz et al popsali takto úspěšně řešený případ při selhání konzervativní léčby [2]. Zatím jsou takto popsána jen kazuistická sdělení.

Laparoskopický či laparotomický přístup je zvolen dle hemodynamické stability pacientky, přehlednosti terénu a dovednosti operatérů. V literatuře je popsáno mnoho operačních metod s různými drobnými odchylkami, menší gravidity je možno řešit konzervativněji, ale u větších gravidit je nutno přistoupit k rozsáhlejšímu operačnímu řešení [3].

Kornuostomie je analogická linerální salpingostomii. Do myometria, které obklopuje kornuální graviditu, je vhodné instilovat vazokonstrikční látku ke snížení krvácení při výkonu. Ve vyklenutém rohu děložním je proveden lineární řez a evakuována tkáň gravidity bez resekce myometria, poté jsou okraje ošetřeny elektrokoagulací. Okraje incize mohou být sešity různým způsobem, nebo dokonce jen překryty přípravkem s fibrinovým tkáňovým lepidlem [3].

Moawad et al popisují minikornuální excizi děložního rohu, která spočívá v excizi elipsovitého tvaru s resekcí ztenčeného myometria a důsledné evakuace těhotenské tkáně, okraje excize jsou ošetřeny bipolární koagulací bez nutnosti sutury. Nejsou zaznamenány defekty myometria [17].

Další možností operačního řešení je prostá resekce rohu, cirkulárním řezem je excidována jen kornuální gravidita a přiléhající myometrium, poté je provedena sutura myometria. Toto operační řešení je vhodné při velikosti gravidity > 4 cm v průměru [3].

Tradiční klínovitá resekce děložního rohu je vhodná pro řešení větších gravidit [3]. Hysterektomie přichází v úvahu při masivní ruptuře děložního rohu, hemoperitoneu či sdružených patologiích [3].

Ruptura děložního rohu v následujícím těhotenství je nejobávanější komplikací po léčbě kornuální gravidity, naštěstí jsou popsána jen raritní a kazuistická sdělení [3].

Závěr

Konzervativní postup by neměl být opomenut v managementu kornuální gravidity. Pro pacientku přináší mnoho výhod, je dobře tolerován, je bezpečný a nedochází k operačnímu zásahu do myometria. Dle naší zkušenosti je nález na děloze po kompletní resorpci zcela bez náznaku patologie. Pokud se uvažuje o další graviditě, měla by být ověřena funkčnost vejcovodů. Ty byly u naší pacientky oba neprůchodné, i když jejich vzhled se jevil jako fyziologický.

Doručeno do redakce 4. 10. 2016

Přijato po recenzi 7. 12. 2016

MUDr. David Heczko

david.heczko@centrum.cz

Gynekologicko-porodnické oddělení,

Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o.

www.nsphav.cz


Zdroje

1. Kolařík D, Halaška M, Feyreisl J et al. Repetitorium gynekologie. Maxdorf: Praha 2008. ISBN 978–80–7345–138–7.

2. Fritz RB, Rosenblum N, Gaither K et al. Successful Laparoscopically Assisted Transcervical Suction Evacuation of Interstitial Pregnancy following Failed Methotrexate Injection in a Community Hospital Setting. Case Rep Obstet Gynecol 2014; 2014: 695293. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1155/2014/695293>.

3. Moawad NS, Mahajan ST, Moniz MH et al. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010; 202(1): 15–29. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2009.07.054>.

4. Felmus L B, Pedowitz P. Interstitial pregnancy; a survey of 45 cases. Am J Obstet Gynecol 1953; 66(6): 1271–1279.

5. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Matera C et al. Sonographic evolution of cornual pregnancies treated without surgery. Obstet Gynekol 1992; 79(6): 1044–1049.

6. Ackerman E, Levi CS, Dashefsky SM et al. Interstitial line: sonographic finding in interstitial (cornual) ectopic pregnancy. Radiology 1993; 189(1): 83–87.

7. Tulandi T, Al-Jaroudi D. Intersticial pregnancy: results generated from the Society of Reptoductive Surgeons Registry. Obstet Gynecol 2004; 103(1): 47–50.

8. Jermy K, Thomas J, Doo A et al. The conservative management of interstitial pregnancy. BJOG 2004; 111(11): 1283–1288.

9. Zalel Y, Caspi B, Insler V. Expectant management of interstitial pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4(3): 238–240.

10. Zdeňková A, Fanta M, Calda P. Metotrexát v léčbě ektopické gravidity. Aktual gynekol porod 2015; 7: 27–32.

11. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R et al. The medical management of ectopic pregnancy: a metaanalysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gynecol 2003; 101(4): 778–784.

12. Tang A, Baartz D, Khoo SK. A medical management of interstitial ectopic pregnancy: a 5-year clinical study. Aust N Z J Obstet 2006; 46(2): 107–111.

13. Lin YS, Chen CL, Yuan CC et al. Successful rescue of an early interstitial pregnancy after failed systemic methotrexate treatment: a case report. J Reprod Med 2007; 52(4): 332–334.

14. Soriano D, Vicus D, Mashiach R et al. Laparoscopic treatment of cornual pregnancy: a series of 20 consecutive cases. Fertility and Sterility 2008; 90(3): 839–843.

15. Goldenberg M, Bider D, Oelsner G et al. Treatment of interstitial pregnancy with methotrexate via hysteroscopy. Fertility and Sterility 1992; 58(6): 1234–1236.

16. Yang SB, Lee SJ, Joe HS et al. Selective Uterine Artery Embolization for Management of Interstitial Ectopic Pregnancy. Korean J Radiol 2007; 8(2): 176–179.

17. Moawad NS, Dayaratna S, Mahajan ST. Mini-Cornual Excision: a Simple Stepwise Laparoscopic Technique for the Treatment of Cornual Pregnancy. JSLS 2009; 13(1): 87–91.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se